Lauda Air Flight 004

Lauda Air letu 004 byl pravidelný let z rakouské letecké společnosti Lauda Air z Hong Kongu přes Bangkok do Vídně , na kterém Boeing 767-300ER v provozu havaroval v západním Thajsku dne 26. května 1991 v 11:17 hod místního času po něm havaroval během stoupání, které neočekávaně aktivovalo obraceč tahu na samotném motoru. Zahynulo všech 223 lidí na palubě. Jedná se o nejhorší nehodu v historii rakouského letectví .

letadlo

Letadlo účastnící se nehody byl Boeing 767-300ER s registračním číslem OE-LAV a názvem „Mozart“. Byl dodán nový společnosti Lauda Air 16. října 1989 a od té doby jej provozuje nepřetržitě. Když se tedy nehoda stala, bylo jí asi jen jeden a půl roku.

kurs

Letadlo vzlétlo 26. května 1991 ve 23:02 místního času na letišti Don Mueang , kde mělo mezipřistání na cestě z Hongkongu do Vídně. Na palubě bylo 213 cestujících, hlavně Rakušanů, Němců, Švýcarů, Francouzů a Hongkongů Číňanů, a také deset členů posádky. Kapitánem byl Thomas John Welch (48 let) s 11700 letovými hodinami odborné praxe, kopilotem byl Josef Thurner (41 let) s 6500 letovými hodinami.

5 minut a 45 sekund po vzletu si Thurner všiml vizuálního varování, které indikovalo možnou bezprostřední aktivaci obraceče tahu (jednalo se o kontrolku označenou „REV ISLN“, podobné zobrazení na obrazovkách EICAS nebo obojí). Welch a Thurner diskutovali o této reklamě po dobu 4 minut a 30 sekund, zatímco Thurner si také v manuálu přečetl, jak na tuto reklamu reagovat. Jelikož zde však bylo uvedeno, že nebyl nutný žádný zásah (protože obraceč tahu se používá pouze během přistání - a nebylo tomu tak) a displej automaticky zhasl, piloti displeji nevěnovali žádnou další pozornost.

15 minut po vzletu se však na levém motoru dvoumotorového stroje otevřel obraceč tahu. Přestože byl okamžitě přepnut na volnoběh, náhlá jednostranná ztráta tahu a další aerodynamické efekty vedly k zastavení . Z výšky 24 700 stop, asi 7 500 metrů, se Boeing 767 zřítil 5,6 kilometru od thajského města Phu Toey. Při ponoru se ocasní jednotka a křídla během několika sekund odlomily, trup se pravděpodobně rozpadl bezprostředně poté (na mnoho kusů).

Zahynulo všech 223 vězňů. Mezi oběťmi byli ekonom Clemens August Andreae a jeho kolega Michael Lehmann, komisař OSN pro drogy Donald McIntosh, Pairat Decharin, guvernér provincie Chiang Mai a jeho manželka, stejně jako princezna Chao Phongkaeo Na Lamphun, dcera Chao Ratchabut (Wongtawan Na Chiang May).

příčiny

Bylo zjištěno, že obraceč tahu levého motoru byl ve skutečnosti vysunut při rychlosti 0,78 Mach . Podle manuálu byla neúmyslná aktivace obraceče tahu za letu považována za možnou s určitým spojením chyb . Boeing a americký letecký úřad FAA (v době schválení) však považovaly opatření stanovená pro tento případ a jejich výcvik na letovém simulátoru za dostatečný k tomu, aby bylo možné udržet kontrolu nad letadlem. Pozdější testy ve větrném tunelu a na letovém simulátoru na základě letových údajů však vedly k závěru, že se piloti dostali do tak nečekaně obtížné situace, že i přes své schopnosti a úroveň výcviku neprovedli mohly být provedeny požadované kontrolní manévry v čase (do 4 až 6 sekund). Dřívější simulace u Boeingu byly založeny na rychlosti 0,3 Machu na začátku obrácení tahu.

Příčinu nechtěného nástupu obraceče tahu však nebylo možné jednoznačně určit. Bylo vzato v úvahu zejména to, že hydraulický uzavírací ventil ( hydraulický izolační ventil , HIV ), který by měl zabránit rozepnutí dveří obraceče tahu, mohl být poškozen otevřen v důsledku vadného vedení nebo (zkrat na obraceč tahu ovládáno mezi solenoidem kabelů ). Ve skutečnosti byl personál údržby v Lauda-Air měsíce zaneprázdněn varovnými zprávami o obraceči tahu levého motoru stroje, neúspěšně vyměnil hydraulické prvky a monitorovací modul ( jednotka monitorování rozhraní pohonu ) a chtěl dále zkontrolovat kabel mezi kokpitem a systémem obraceče tahu. Podobné problémy s kabeláží byly známy z jiných Boeingů 767 . Skutečný výskyt elektrické poruchy během havarijního letu však nebylo možné určit, v neposlední řadě kvůli vysokému stupni zničení trosek.

Během vyšetřování byla odhalena koncepční chyba v hydraulickém ovládání obraceče tahu, která mohla neúmyslně spustit obraceč tahu. Dne 15. srpna 1991 proto FAA dočasně zakázala použití obracečů tahu na všech Boeingech 767. Druhý z ovládacích prvků tahového obraceče se účastnil ventilu, regulační ventil ( Directional Control Valve, DCV ) klesl Ačkoli devět měsíců po nehodě, ale byl zjevně z neznámých mezitím částečně rozebrán a znovu sestaven různými způsoby.

Vyšetřování nehody ztěžovalo mimo jiné to, že zapisovač letových údajů se stal nepoužitelným kvůli účinkům požáru na zemi (thajská vyšetřovací komise doporučila lepší tepelnou ochranu). Rekonstrukce toho, co se stalo, je v zásadě založeno na vyhodnocení hlasového záznamníku . Kromě konverzace je slyšet vítr a třesoucí se zvuky, různé poplašné tóny a nakonec třesk (podle jiného zdroje „pekelné skřípání praskajícího kovu“) ).

Let Lauda Air 004 je jedinou smrtelnou havárií letounu Boeing 767, při které by za příčinu nehody mohly být identifikovány jiné než trestné činy ( sebevražda pilota , únos letadla ) nebo čistá chyba pilota .

efekty

Letový simulátor Boeingu pro Boeing 767 byl přeprogramován tak, aby zobrazoval situaci při vyšších rychlostech - ale to bylo spíše pro vyšetřovací účely. Vzhledem k tomu, že se muselo upustit od předpokladu, že stroj zůstane ovladatelný, i když se za letu začne měnit tah , byla další opatření zaměřena na účinné odstranění možnosti této situace.

Boeing změnil systém obraceče tahu pro Boeing 767 v šesti bodech. To zahrnovalo

• Náhrada magnetu válcovou cívkou ( ovládanou elektromagnetem ) hydraulickým uzavíracím ventilem ( Hydraulic Isolation Valve , HIV ) za méně zranitelný, který je řízen motorem;
• Vylepšené vedení a izolace kabelu mezi kokpitem a systémem obraceče tahu na motoru.

Postiženy byly především všechny Boeingy 767 s motory Pratt & Whitney PW4000 . Upgrade byl dokončen v únoru 1992.

Stejný systém obraceče tahu byl také nainstalován na Boeing 757 , 747 a 737 . Obzvláště podobné bylo souhvězdí Boeingu 757 s motory Pratt & Whitney PW2000 . Na těchto byl proto vyměněn také uzavírací ventil.

Doporučení ke kontrole kabeláže byla učiněna i s ohledem na další letadla společností Boeing, Airbus a McDonnell Douglas . Stroje s jinými motory společností Pratt & Whitney , Rolls-Royce nebo General Electric byly považovány za méně ohrožené.

V médiích

Nehoda je předmětem druhé epizody čtrnácté sezóny kanadské dokumentární série Mayday - Alarm im Cockpit pod názvy Niki Lauda: Tragedy In The Air , Niki Lauda: Testing the Limits nebo přesněji Mayday S14E02 Niki Lauda: Při testování limitů byl vyroben rok 2014. N24 ukázal jeho německou verzi v polovině roku 2016 pod názvem Lauda Air 004: Crash in the jungle .

kritika

Názor kus v „leteckém rakouského časopisu rakouské Wings “ kritizuje epizodu Mayday - Poplach v kokpitu ( viz výše ) jako „špatně zkoumal“; majitel letecké společnosti, závodní jezdec Niki Lauda , dostal příležitost vykreslit nehodu ve svůj prospěch. Jeho údajně energické úsilí o rychlé objasnění příčin stálo v protikladu k tomu, že společnost dlouho nezákonně tajila zásadní dokumenty pro pátrání po příčině.

Austrian Wings a švýcarský internetový portál rovněž poukazují na rakouskou expertní zprávu, která je prý podstatně pečlivější než zpráva thajské vyšetřovací komise a na rozdíl od toho jasně naznačila odpovědnost Lauda Air za nehodu. Vzhledem k automatickým výstrahám o obrácení tahu levého motoru, které jsou registrovány již delší dobu, by stroj již neměl startovat. Společnost tyto obavy ignorovala, protože to byl jeden z pouhých dvou v té době dostupných strojů pro cestování na dlouhé vzdálenosti; Ve srovnání s ekonomickým pohledem byla proto bezpečnost vězňů dána do pozadí.

Podobné případy

• Vojenský transportér havaroval bezprostředně po startu z letecké základny Ramstein
• TAM Linhas Aéreas letu 402 s Fokker 100 na TAM Linhas Aereas bezprostředně po vzletu
• Pacific Western Airlines Flight 314 s Boeing 737-200 z pacifických západních aerolinií pro průlet

webové odkazy

Databáze

• Data a hlášení o leteckých nehodách B-767-300 OE-LAV v síti pro bezpečnost letectví (anglicky)
• Údaje o leteckých nehodách a hlášení o letové nehodě číslo 35 z roku 1991 v Informační databázi o havárii letadla (anglicky)
• Peter B. Ladkin: Incidenty související s počítačem u komerčních letadel. Nehoda Lauda Air B767. Univerzita Bielefeld , 13. července 2005, přístup 3. srpna 2016 (angličtina, poprvé publikováno 26. května 1991; otázka softwarové chyby). 

Zprávy

• Polly Lane, Byron Acohido: Boeing říká 757 majitelům, aby vyměnili díl. Vadný přepínací ventil obviňoval ze 767 nehody, která zabila 223. In: The Seattle Times . 11. září 1991, přístup 3. srpna 2016 (anglicky, snímek vyšetřování, prohlášení amerického leteckého úřadu, další typy letadel a motorů). 
• Od Macphersona: Tajemství černé skříňky. In: Zeit Online . 25. listopadu 1999, přístup 3. srpna 2016 (překlad přepisu hlasového záznamníku do němčiny; začátek článku volně dostupný). 

Kritika nebo osobně zabarvený

• Jenny Maass: Havárie Lauda Boeing v Thajsku s 223 mrtvými 26. května 1991. In: Die Mondfrau. Jenny Maass, 2020, archivováno z originálu dne 1. dubna 2021 (zpráva, dopisy zúčastněných stran a také fotografie z místa havárie a památníku o 20 let později, osobní znázornění doby zabývající se redaktorem novin o katastrofách, obsahující také CVR - přepis angličtina / němčina; upomínky z roku 2007).; přístup 31. července 2021 
• Životopisné rozhovory s tehdejším majitelem Nikim Laudou , které v dlouhých pasážích popisují jeho reakce na nehodu:
  • Claas Tatje, Caterina Lobenstein : Niki Lauda: „Můj egoismus byl brutální“. In: Zeit Online . 10. srpna 2014, přístup 12. srpna 2016 (příležitost: Let 17 Malajsie Airlines sestřelen nad Ukrajinou). 
  • Andreas Lebert, Max Rauner: Niki Lauda: Nebojte se létat! In: Zeit Online . 24. září 2015, přístup 12. srpna 2016 . 

Jednotlivé reference a komentáře

14,95 99,45Souřadnice: 14 ° 57 '0' '  severní šířky , 99 ° 27' 0 ''  východní délky