mozková smrt

Když je mozková smrt ( adjektivum : mrtvý mozek ) nevratným koncem všech mozkových funkcí v důsledku široké oblasti s existující cirkulační aktivitou a uměle udržovanými zachovanými respiračními mrtvými neurony . Pojem mozková smrt je definicí smrti, která byla zavedena v roce 1968 v souvislosti s rozvojem intenzivní péče a transplantační medicíny . Mozková smrt je často vnímána jako jistý vnitřní znak smrti nebo „ekvivalent lidské smrti“.

příběh

V obraze člověka starých Egypťanů bylo srdce považováno za ústřední orgán těla, a proto také představovalo duši mrtvých. Proto při mumifikaci bylo srdci ponecháno tělo jako sídlo všech sil těla a mysli, zatímco střeva a různé orgány byly umístěny do vlastních nádob. Tento kardiocentrický obraz člověka formoval po tisíciletí většinu následujících náboženství a kultur. Absence srdečního tepu, dýchání a spontánních pohybů zůstala až do věku osvícení obecně platným, ale nikde normativně definovaným znakem smrti.

V roce 1744 byl udusený horník v Anglii údajně úspěšně ventilován chirurgem. V roce 1774 „Transakce Královské humánní společnosti“ hlásily resuscitaci dívky, která spadla z prvního patra a lékaři v nemocnici ji považovali za mrtvou. Elektrické šoky by obnovily srdeční tep.

Tím otřáslo dogma o srdeční zástavě jako konečné smrti lidí, ale také výsledky elektrických experimentů prováděných na mozku a tělech nedávno zesnulého. To vedlo ke zjevné hysterii smrti na konci 18. a na počátku 19. století: Protože proces resuscitace nebyl pochopen, lidé se obávali, že se zdají být pohřbeni mrtví . Při hledání nových jistými známky smrti , mortis přísnosti a smrti byly nalezeny známky .

M.-F.-X. Bichat dospěl k závěru kolem roku 1800 ze svých rozsáhlých anatomických, histologických a fyziologických zkoumání, že udržování buněčného řádu je základní charakteristikou života a že rozpuštění tohoto řádu znamená smrt. Postuloval, že organismus je založen na funkcích na různých buněčných úrovních a že tyto funkce nemusí nutně končit současně. Základní vegetativní funkce (dýchání, oběh , metabolismus ) rozlišoval jako „organický život“ od komplexu vyšších mozkových výkonů (vědomí, smyslové vnímání). V důsledku těchto výsledků vytvořil termín „mozková smrt“.

Navzdory Bichatovým nálezům byl člověk stále považován za mrtvého v medicíně, když se mu zastavil dech a srdce. Ruský výzkumník resuscitace Vladimir A. Negowski (1909–2003) zjistil, že pokus o resuscitaci nemá smysl, pokud mozek zemřel. Jak napsal ve čtyřicátých letech minulého století: „Dlouho jsme věřili, že poslední kontrakce srdce byla poslední„ akord života “. Nyní nemluvíme tak, protože po zastavení srdeční činnosti je obnova centrálního nervového systému ještě několik minut možná. Poslední „akord života“ je zbývajícím znakem vitality mozku. "

V důsledku zavedení umělé ventilace a dalších technik intenzivní péče se od 50. let 20. století opakovaně vyskytovali pacienti s vážným poškozením mozku, kteří sami nedýchali. Brzy se zjistilo, že po několika dnech hlubokého kómatu někteří z nich nevyhnutelně ztrácejí krevní oběh. Na otázku, jak s nimi jednat, odpověděl v roce 1957 papež Pius XII. : „Pokud se zjistí, že hluboké bezvědomí je trvalé, pak mimořádné prostředky k udržení života nejsou povinné. Můžete to zastavit a nechat pacienta zemřít. “

V roce 1959 Pierre Mollaret a Maurice Goulon poprvé popsali termín „koma depassé“ (mimo / pod kómatem), což je stav, který při umělé ventilaci neodhaluje žádné známky života v mozku, který byl nevratný a nakonec vedl k smrt na srdeční selhání . Pojem „mozková smrt“ z Bichatu nebyl přijat.

V roce 1960 publikovali Wertheimer, Rougemont, Jouvet a Descotes článek o tom, že zastavili umělou ventilaci. Jako kritéria pro své akce jmenovali: Důkaz úplné areflexie , žádné dýchání, nulová čára v EEG a chybějící angiografická reprezentace průtoku krve mozkem. Tato vyšetření jsou i dnes základem diagnostiky mozkové smrti.

10. května 1966 komise francouzské „Académie Nationale de Médicine“ představila výsledek své práce: Nevratná ztráta funkce mozku byla představena jako nové kritérium smrti.

V dubnu 1968 představila komise Německé chirurgické společnosti výsledek své práce pod názvem „Znamení smrti a určení času smrti“. Po francouzské lékařské akademii koncept mozkové smrti potvrdila i Německá chirurgická společnost. Lidé s nevratnou ztrátou mozkových funkcí jsou považováni za mrtvé.

Komise z Harvardské lékařské fakulty zveřejnila definici tohoto pojmu 5. srpna 1968 a navrhla, aby byl dotyčný stav označen jako mozková smrt a stanoven jako nové kritérium smrti. To bylo odůvodněno na jedné straně vyjasněním stavu komatózních pacientů a možností zastavit umělou ventilaci a na druhé straně vyhýbáním se kontroverzím při získávání orgánů k transplantaci.

Tuto novou definici smrti přijalo mnoho zemí v následujících letech.

V Německu vydala Vědecká poradní rada Německé lékařské asociace v roce 1982 „Pomoc při rozhodování o určení mozkové smrti“. Mozkovou smrt charakterizovala jako „nevratnou ztrátu funkce mozku a mozkového kmene “. V roce 1986 proběhla první aktualizace. Smrt mozku definovala jako „nevratnou ztrátu funkce mozkových a mozkových kmenů“. V roce 1991 následovala 2. aktualizace, ve které byla smrt mozku definována „jako stav nevratného zániku celkové funkce mozku, mozečku a mozkového kmene“. V roce 1997 následovala 3. aktualizace s podobným zněním.

Na podzim 1997 byl v Německu schválen transplantační zákon (TPG). V § 3 odst. 2 byla smrt mozku legálně definována jako „nevratné selhání celkové funkce mozku , mozečku a mozkového kmene podle procedurálních pravidel, která odpovídají stavu techniky v lékařské vědě “ . V roce 1998 následovalo nové vydání 3. aktualizace s jazykovou adaptací na TPG, který byl nyní upgradován na „ vodítko “. 30. března 2015 zveřejnilo federální ministerstvo zdravotnictví 4. aktualizaci jako novou směrnici „o určování smrti“. Na základě článku 3 (2) TPG se uvádí:

Mozková smrt jako smrt člověka

Německo

V Německu smrt nedefinuje žádný zákon. V transplantačním zákoně (TPG) je lidská smrt nepřímo spojena se smrtí mozku:

• V § 3 odst. 1 TPG říká, že odebrání orgánů je povoleno pouze tehdy, „když je stanovena smrt dárce orgánu nebo tkáně podle pravidel, která odpovídají stavu znalostí lékařské vědy“.
• Odstavec 2 také uvádí, že odebrání orgánu není povoleno, pokud „konečné, nevratné selhání celkové funkce mozku, mozečku a mozkového kmene podle procedurálních pravidel, která odpovídají stavu znalosti“, nenastane dříve k odebrání od dárce orgánu nebo tkáně je založena lékařská věda “.

Dne 6. června 2015 se „Pokyn podle § 16 odst. 1 věta 1 č. 1 TPG pro pravidla pro určování smrti podle § 3 odst. 1 věta 1 č. 2 TPG a procesní pravidla pro stanovení konečné, neodstranitelné selhání celkové funkce mozku, mozečku a mozkového kmene podle platného § 3 odst. 2 č. 2 TPG “. Obsahuje několik odkazů na lidskou smrt:

• Strana 2: „S určením konečného, ​​nevratného selhání celkové funkce mozku, mozečku a mozkového kmene (nevratné selhání funkce mozku) je smrt osoby určena vědecky a lékařsky.“
• Strana 3: „Příčinu a závažnost poškození mozku vedoucího k smrti je třeba nade vší pochybnost prokázat.“
• Stránka 23 a 25: „To znamená, že smrt pacienta je stanovena ... v ... hodinu“ (protokol, který musí vyšetřující lékař podepsat).

Rakousko

V Rakousku vydala Nejvyšší hygienická rada v roce 2013 doporučení ke stanovení smrti. V něm „definice smrti“:

Švýcarsko

Ve Švýcarsku je smrt definována v článku 9 transplantačního zákona:

Diagnostika a postupy

Diagnózu mozkové smrti lze stanovit pouze během intenzivní lékařské péče s umělou ventilací, oběhovou terapií a hormonální substituční terapií v nemocnici. Mechanická podpůrná opatření mohou dlouhodobě udržovat průtok krve a zásobování orgánů kyslíkem, pokud nedojde k dalším komplikacím.

Před zahájením vyšetření k určení mozkové smrti musí být ověřitelným způsobem splněny následující požadavky:

1. Přítomnost akutního primárního nebo sekundárního poškození mozku,
2. Vyloučení jiné příčiny nebo přispívající příčiny (možná pouze dočasného) selhání mozkových funkcí (např. Otravy nebo podobně).

Jednoznačné stanovení smrti mozku je založeno na klinických a volitelných kritériích založených na přístrojích.

Klinická kritéria jsou:

1. ztráta vědomí ( kóma ),
2. areflexie z na mozkového kmene (např. střední až maximálně široký a lehkých tuhé žáky , nedostatek bolestivé reakce v trojklanného regionu , nedostatek víček uzavírací reflexu , hlavu panenky jevu , nedostatek polykání a kašel reflex ), přičemž autonomní reflexy at the úroveň míchy může být zachována,
3. ztráta spontánního dýchání (apnoe).

Skutečnost, že se jedná o nevratné selhání všech mozkových funkcí ( tj. Mozková smrt ), dokazuje obnovené vyšetření klinických kritérií po stanovené, adekvátní čekací době (12, 24 nebo 72 hodin v závislosti na věku a umístění primáře léze mozku ) nebo doplňkovým technickým vyšetřením.

Kritéria vybavení zahrnují:

1. Základní elektroencefalogram (EEG). Vyšetření EEG by mělo být provedeno na základě pokynů Německé společnosti pro klinickou neurofyziologii. Pokud derivace EEG má za následek ticho mozku a elektřiny po dobu alespoň třiceti minut, tj. Takzvaný EEG nulové linie, je nezvratnost selhání funkce mozku prokázána bez dalšího času pozorování. Podle prohlášení Německé nadace pro transplantaci orgánů (DSO) lze aktivity EEG pozorovat ve výjimečných případech navzdory klinickým známkám mozkové smrti a prokázané zástavě oběhu. Příčina: „tzv. Anastomózy (cévní spojení) v okrajových oblastech mezi (přerušeným) krevním zásobením vlastních mozkových tepen a stále neporušeným oběhem vnější krční tepny [...], která zásobuje měkké tkáně obličeje, ale také mozkové pleny . To může vést k přežití ohraničených populací nervových buněk po výskytu mozkové smrti. “
2. Mozková perfúzní scintigrafie mozku nebo dopplerovská sonografie stanovila zastavení průtoku krve ve všech cévách zásobujících mozek. Při perfuzní scintigrafii se vstřikuje slabě radioaktivně značená látka a sleduje se její distribuce v mozku. Pokud je mozkový průtok krve neporušený, může být značkovací látka detekována celé hodiny v oblastech mozku, které jsou zásobovány krví. V případě člověka s mrtvým mozkem se však lebeční dutina jeví jako „prázdná“ v důsledku rozpadu celého mozkového průtoku krve. V dopplerovské sonografii se sonikují bazální tepny mozku. Rychlost toku krve v mozkových cévách se měří na základě odrazu zvukového signálu. Dopplerovu sonografii může provádět pouze zkoušející, který má s tím zkušenosti, a musí být provedena nejméně dvakrát s intervalem nejméně 30 minut.
3. Ztráta akustických nebo somatosenzitivních evokovaných potenciálů v případě primární léze mozku a sekundárního poškození mozku (nedostatek kyslíku v mozku, např. Po resuscitaci srdce). Reakce mozku na podnět periferních nervů je nevratně zrušena. Evokované potenciály jsou fluktuace elektrického potenciálu mozku v reakci na akustické (AEP, akusticky evokované potenciály) nebo elektrické (SEP, somatosenzitivní evokované potenciály) podněty.

Lepší pochopení procesů spojených s umíráním zvýšilo úspěšnost resuscitace pacientů se srdeční zástavou od počátku dvacátých let minulého století . V roce 2013 vědci pozorovali extrémně intenzivní schéma aktivity v mozcích umírajících krys během krátkého období po zástavě srdce, což naznačuje podobné krátkodobé zvýšení neuronální aktivity u lidí, než došlo k mozkové smrti.

Právně jisté určení smrti

Po dokončení diagnostiky smrti mozku a stanovení smrti mozku může být vydán úmrtní list. "To, co je určeno, není čas, kdy k tomu došlo, ale stav smrti, která již nastala." Čas, kdy je diagnostika a dokumentace nevratné mozkové dysfunkce dokončena, je zaznamenán jako čas smrti . “

Aby bylo možné stanovit smrt mozku s právní jistotou, byla v Německu významně zvýšena kritéria pro vyšetřování lékařů díky novému pokynu „Stanovit smrt“ (2015): Mít zkušenosti s intenzivní péčí o pacienty s akutním závažným poškozením mozku. ... Minimálně jeden z lékařů diagnostikujících nevratnou mozkovou dysfunkci musí být specialistou na neurologii nebo neurochirurgii, který splňuje výše uvedené požadavky. Při určování nevratné mozkové dysfunkce u dětí do 14 let musí být jeden z lékařů také specialistou na dětskou a dorostovou medicínu, který splňuje výše uvedené požadavky. “

Od „Pomoc při rozhodování o určování mozkové smrti“ od roku 1982 až do 4. aktualizace (2015) byla diagnostika mozkové smrti důsledně postavena na 3 pilířích:

1. požadavky
   1. Těžké akutní poškození mozku
   2. Žádné další příčiny selhání mozku (např. Intoxikace , primární hypotermie, oběhový šok )
2. Klinické příznaky
   1. kóma
   2. Mozkový kmen - areflexie
   3. Apnoe
3. Důkaz nevratnosti
   1. Čas pozorování
   2. doplňková vyšetření (alternativní)

Pokud mají být pacientovi po stanovení diagnózy odebrány orgány, musí diagnostiku mozkové smrti provést lékaři, kteří se na odebírání orgánů nebo transplantaci nepodílejí . Další přístrojové vyšetření je nutné pouze v případech, kdy primární poškození bylo v oblasti mozkového kmene nebo mozečku (primárně infratentoriální poškození mozku). Dodatečné vyšetření založené na přístroji však může zkrátit čekací dobu jako důkaz nevratnosti symptomů klinického selhání.

Postup pro stanovení úmrtí, který je platný pro Švýcarsko, lze nalézt v lékařsko-etických směrnicích pro určování úmrtí s odkazem na transplantace orgánů Švýcarské akademie lékařských věd (SAMS).

V informační brožuře Není cesty zpět ... pracovní skupiny pro dárcovství orgánů se uvádí následující prohlášení:

Význam dárcovství orgánů

Určení smrti mozku se primárně neprovádí za účelem odebrání orgánů, ale za účelem ukončení terapie, která se stala zbytečnou. Jelikož však orgány mohou být darovány před ukončením intenzivní lékařské péče, vyvstává otázka možnosti odebrání orgánů. Stanovení mozkové smrti je předpokladem pro odebrání orgánů.

Nejpozději s určením mozkové smrti přestává platit lékařova povinnost (a právo) přijímat terapeutická opatření. Proto je varhany ochranné intenzivní terapii a přípravky k odebírání orgánů a transplantací může jen řídit se souhlasem k dárcovství orgánů . Pokud není dárcovství orgánů schváleno, lékařská terapie je obvykle ukončena a ventilátor je vypnut. Výjimkou může být stávající těhotenství.

Podle § 3 v zákoně německého transplantačního (TPG), stanovení smrti mozku je předpokladem pro odebírání orgánů v souladu s pravidly, které odpovídají stavu techniky v lékařské vědě. Pravidla, která odpovídají současnému stavu techniky, jsou v současné době shodná s mozkovou smrtí. B. je přijímán dědickým právem nebo zákonem o osobním stavu.

Etická hlediska

Křesťanské církve

V roce 1990 přijaly obě velké církve společné prohlášení „Transplantace orgánů - prohlášení Německé biskupské konference a Rady EKD“. Píše se v něm: „Většina orgánů, které mají být přeneseny, není odebrána živým dárcům, ale dárcům mrtvým na mozek. Vnější rozdíl mezi srdeční smrtí a smrtí mozku lze mylně interpretovat tak, jako by tkáň a orgány byly odstraněny před a nejen po smrti dárce. Proto je pro důvěru v transplantační medicínu rozhodující nejen lékařsky samozřejmé a spolehlivé stanovení smrti před darováním orgánů, ale také obecné znalosti o rozdílu mezi srdeční smrtí a mozkovou smrtí. “

Dále říká: „Mozková smrt, stejně jako smrt srdce, znamená smrt člověka. S mozkovou smrtí lidem chybí nenahraditelný a nenahraditelný fyzický základ pro jejich duchovní existenci v tomto světě. “

Z pohledu římskokatolické církve platí definice mozkové smrti, podle které absence měřitelných mozkových vln po dobu minimálně šesti hodin naznačuje smrt člověka.

27. dubna 2015 zveřejnila Německá biskupská konference pracovní pomůcku „Mozková smrt a dárcovství orgánů“. Na straně 6 se píše: „Podle současného stavu vědy je kritérium smrti mozku ve smyslu smrti celého mozku - za předpokladu, že je správně aplikováno v praxi - nejlepším a nejbezpečnějším kritériem pro určení smrti člověka, takže že potenciální dárci orgánů budou oprávněně předpokládat, že v době odebírání orgánů jsou opravdu mrtví a nejen umírají. “

islám

Postoj k mozkové smrti je v islámském náboženství nekonzistentní. Pokud se však podíváme na vývoj od roku 1981 do roku 1997, můžeme vidět trend:

• V roce 1981 kuvajtské ministerstvo náboženství rozhodlo, že osobu nelze považovat za mrtvou, pokud jsou přítomny její kardiovaskulární aktivity - byť umělé: „Tuto osobu nelze považovat za mrtvou kvůli mozkové smrti, pokud máte oběhový a dýchací systémy Život je, i když z hlediska aparátu. “
• V roce 1986 na konferenci islámských právníků v Ammánu byla mozková smrt ve fatwě přirovnávána k srdeční smrti. Píše se tam: „Lidská smrt a všechny z ní plynoucí islámské právní důsledky platí, pokud je přítomna jedna z následujících dvou podmínek:
  1. V případě úplné, nevratné, lékařsky určené zástavy srdce a dýchání,
  2. V případě nevratné „lékařsky určené selhání mozkové funkce, i když jsou srdeční a dýchací funkce stále mechanicky udržovány nebo mohou být udržovány mechanicky“.
• V roce 1997 Ústřední rada muslimů v Německu doporučila stanovit smrt mozku jako kritérium smrti, což je v souladu s názorem většiny islámských učenců.

Německý Bundestag

V rámci právních předpisů o transplantačním zákoně se německý Bundestag tímto tématem opakovaně zabýval. Aktuálně použitelná právní ustanovení byla znovu projednána v roce 2013 kvůli krátké otázce na téma mozkové smrti a odpovědi federální vlády, protože existují značné pochybnosti o základních definicích a o otázce, zda by měl být popsán mozkový mrtvý jako umírající než mrtvý, zdá se, nebylo přesvědčivě objasněno.

Německá etická rada

24. února 2015 zveřejnila německá etická rada „Prohlášení o úmrtí mozku a rozhodování o dárcovství orgánů“. 7 členů bylo proti tomu, aby mozkovou smrt považovali za lidskou smrt, pro 18 členů je mozková smrt lidskou smrtí.

Důstojnost mozku mrtvá

Vysoká úroveň právní ochrany důstojnosti během života končí smrtí člověka jako živého organismu, tj. Smrtí. Důstojnost mrtvých lidí není zcela nechráněná, ale omezená ochrana důstojnosti přesahuje dobu smrti. Oddíl 168 trestního zákoníku chrání ostatní zemřelé a většina federálních pohřebních zákonů výslovně respektuje důstojnost mrtvých a stanoví, že by se s nimi mělo zacházet odpovídajícím způsobem.

V transplantačním zákoně je oddíl 6 věnován „úctě k důstojnosti dárce orgánů a tkání“:
„(1) Odebrání orgánů nebo tkáně zemřelým osobám a veškerá související opatření musí být provedena v jednom z lékařských oddělení , s patřičným ohledem na důstojnost orgánu nebo dárce tkáně náležitá péče musí být provedena vhodným způsobem.
(2) tělo dárce orgánu nebo tkáně musí projít k pohřbu v důstojném stavu jsou. Dříve měla příležitost další příbuzní, aby viděli tělo. "

Společná prohlášení a pokyny

Společná prohlášení lékařských společností

Různé lékařské společnosti vydaly společná prohlášení o mozkové smrti od roku 1994. Kromě BÄK , žádná z těchto společností nemá nic společného s dárcovstvím orgánů. Ve všech těchto společných prohlášeních je smrt mozku uvedena jako jistý znak smrti.

Společná prohlášení DGN , DGNI , DGNC , DPG , DIVI , BÄK a WB-BÄK o mozkové smrti jsou:

1994 DGNI DGN DGNC DPG	1997 BÄK DGAI DGCH DGIM DGNC DGN DPG
2001 DGAI DGN DGNC BÄK WB-BÄK	2002 DGN DIVI DGNC
2012 DGNI DGN DGNC (PDF)	2014 DGNI DGN DGNC (PDF)	2015 DGNI DGN DGNC (PDF, archivovaná verze ze 7. listopadu 2017 v internetovém archivu )

Společné prohlášení DGAI, DGNC, DGN a DPG (1994) začíná slovy:
„Zavádějící a nepřesná prohlášení, dokonce i lékařů, o smrti způsobené úplným a trvalým selháním mozku („ mozková smrt “), mohou rozrušit populaci a poškodit jejich důvěra v lékaře. “

Společná deklarace DGAI, DGN, DGNC BÄK a WB -BÄK (2001) obsahuje: „V souladu s novější vědeckou literaturou je jasně uvedeno proti různým a zavádějícím tvrzením - bohužel také jednotlivými lékaři:“

Klíčová sdělení těchto společných prohlášení jsou shrnuta následovně:

• 1994 - DGNI, DGN, DGNC, DPG
  • Smrt je jen jedna, mozková smrt.
  • Jeho určení je provedeno jako důkaz již nezměnitelného stavu.
  • Osoba, jejíž mozek zemřel, již nemůže vnímat, vnímat, pozorovat a odpovídat na cokoli zevnitř a ze svého okolí, už nemůže myslet, už nemůže nic rozhodovat.
  • S úplným a konečným selháním činnosti jeho mozku přestala být lidská bytost živou bytostí ve fyzicko-duchovní nebo ve fyzicko-duchovní jednotě.
  • Mozek zemře, pokud je dodávka kyslíku do mozkové tkáně na několik minut přerušena nebo pokud tlak v lebce překročí arteriální krevní tlak a průtok krve mozkem přestane.
  • I když mozek zemřel, vlastní činnost srdce lze udržovat intenzivními lékařskými opatřeními a ventilací.
  • Smrt se určuje bez ohledu na to, zda je možné následné odebrání orgánu.
• 1997 - BÄK DGAI DGCH DGIM DGNC DGN DPG
  • Často zavádějící veřejná diskuse vedla k nejistotě mezi obyvatelstvem.
  • TPG je třeba vytvořit právní jistotu, že mozek mrtví jsou mrtví.
  • TPG má zachovat uplatňované řešení rozšířeného souhlasu.
  • TPG by měla předepisovat distribuci orgánů orientovanou na pacienta.
• 2001 - DGAI, DGN, DGNC, BÄK, WB -BÄK
  • Rozhodovací pomůcky pro určování mozkové smrti jsou k dispozici od roku 1982.
  • V roce 1993 WB-BÄK představil antropologické zdůvodnění důležitosti mozkové smrti jako určitého vnitřního znaku smrti u lidí.
  • V souladu s novější vědeckou literaturou je jasně uvedeno, že proti tvrzením, která jsou odlišná a zavádějící - bohužel také jednotliví lékaři:
    • Na biologicky podložené definici mozkové smrti, na jistotě určování mozkové smrti a významu mozkové smrti jako určitého vnitřního znaku smrti u lidí se nic nezměnilo.
    • Po mozkové smrti již není cítit bolest. Po odebrání orgánů proto nejsou po odebrání orgánů nutná žádná opatření k prevenci bolesti (např. Anestezie). Činnost anesteziologa při odebírání orgánů ... slouží výlučně k udržení funkčnosti orgánů, které mají být odebrány.
• 2002 - DGN DIVI DGNC
  • Na definici, jistotě odhodlání a významu mozkové smrti jako určitého vnitřního znaku smrti u lidí se nic nezměnilo.
  • Po smrti mozku již není cítit bolest. Pokud jsou orgány odstraněny po mozkové smrti, není nutná žádná anestezie, aby se zabránilo bolesti.
  • Smrt mozku znamená nevratně vyhaslou celkovou funkci mozku, mozečku a mozkového kmene, určenou během intenzivní léčby a řízené ventilace s jediným výsledkem, že kardiovaskulární funkce je stále zachována.
  • Tato definice mozkové smrti ... je založena výhradně na vědeckých poznatcích a souvislostech.
  • Mozková smrt jako nevratná ztráta celé mozkové aktivity může a musí být jasně odlišena od všech stavů reverzibilního nebo částečného selhání mozku.
  • Smrt jako biologický konec lidského života lze a musí být jasně odlišena od smrti částí těla.
  • Za svůj pokrok medicína vděčí přírodním vědám, humanitním vědám za svou lidskost. Pouze s oběma dohromady může lékař sloužit lidem.
• 2012 - DGNI, DGN, DGNC (PDF)
  • Prokázaná mozková smrt je vědecky prokázaný jistý znak smrti. Obavy z toho neobstojí před vědeckou kontrolou.
  • Důkazy o mozkové smrti jsou uvedeny v pokynech. Odrážejí současný stav v lékařské vědě.
  • Zjevné rozpory mezi výsledky vyšetření s přístroji i bez nich byly nade vší pochybnost objasněny.
  • Test apnoe je nezbytný k detekci nálezů selhání mozku. Pokud je vyšetření provedeno podle pokynů, není třeba se obávat dalšího poškození mozku.
  • Nikde na světě nebylo prokázáno žádné obnovení mozkové funkce osoby, které bylo podrobeno další léčbě poté, co bylo v souladu s pokyny stanoveno a zdokumentováno selhání celkové funkce jeho mozku.
• 2014 - DGNI, DGN, DGNC (PDF)
  DSO jmenuje na 3 roky 8 dárců orgánů, u nichž nebyla mozková smrt formálně správně diagnostikována. Ve všech případech byla chyba zaznamenána před odebráním orgánů. DGNI, DGN a DGNC se k tomu vyjadřují:
  • Diagnostika mozkové smrti je nejbezpečnější diagnózou v medicíně, pokud se provádí podle příslušných kritérií. Aby byl zajištěn vysoký standard kvality, měl by být zapojen alespoň jeden neurolog nebo neurochirurg s dlouholetými zkušenostmi s diagnostikou mozkové smrti.
  • Diskutovaný koncept dárce, který nebije srdce (NHBD, viz kritérium srdeční smrti ), musí být stále striktně odmítnut, protože nese vyšší riziko nesprávné diagnózy.
  • Mozková smrt znamená smrt jednotlivce.
  • Stanovení mozkové smrti se provádí na pozadí možné transplantace.
• 2015 - DGNI, DGN, DGNC (PDF)
  • K diagnostice mozkové smrti by měl být přítomen neurolog nebo neurochirurg . To je v současné době případ zhruba ¾ diagnostiky mozkové smrti.
  • NHBD je striktně odmítnuto.
  • Mozková smrt je diagnostikována u více než poloviny pacientů, i když po stanovení diagnózy nejsou odebrány žádné orgány.

Pokyny pro určení mozkové smrti

V roce 1982 vydala Vědecká poradní rada Německé lékařské asociace svou první „pomoc při rozhodování o určení mozkové smrti“. V letech 1986, 1991 a 1997 byla provedena aktualizace, která byla nezbytná kvůli dalším možnostem vyšetřování. Jazyková adaptace na transplantační zákon schválená v roce 1997 vedla v roce 1998 k „Směrnici pro stanovení smrti mozku“. Toto uvádí:

• 1982: „Mozková smrt je lidská smrt. ... mozková smrt a tím i smrt pacienta diagnostikovaná na "
• 1986: „Mozková smrt je lidská smrt. ... mozková smrt a tím i smrt pacienta diagnostikovaná na "
• 1991: „Mozková smrt je lidská smrt. ... smrt mozku a tím i smrt pacienta je určena na "
• 1997: „Klinické příznaky mozkové smrti jsou naopak bezvýhradně platné po tři desetiletí a důkazy o mozkové smrti jsou celosvětově uznávány jako jisté známky smrti. ... Se smrtí mozku je smrt člověka určena vědecky a lékařsky. ... smrt mozku a tím i smrt pacienta je určena na "
• 1998: „Se smrtí mozku je smrt člověka určena vědecky a lékařsky. Pokud lékař určí vnější jistý znak smrti, pak je také prokázána smrt mozku. ... smrt mozku a tím i smrt pacienta je určena na "

30. března 2015 uvedlo federální ministerstvo zdravotnictví (BMG) v platnost čtvrtou aktualizaci pokynů pro stanovení mozkové smrti. Říká:

• 2015: „S určením konečného, ​​nevratného selhání celkové funkce mozku, mozečku a mozkového kmene (nevratné selhání funkce mozku) je smrt člověka vědecky a lékařsky určena. Neodvolatelné zastavení funkce mozku je demonstrováno buď procedurálními pravidly popsanými v těchto pokynech, nebo přítomností dalších určitých známek smrti, jako jsou místa smrti nebo rigor mortis. Pokud existuje další jistý znak smrti, došlo také k nevratné mozkové dysfunkci, která byla prokázána. ... Smrt pacienta je tedy určena na "

V roce 1997 výše uvedené. Pomoc při rozhodování: „Pokračování těhotenství není v rozporu s mozkovou smrtí matky. Těhotenství je endokrinologicky udržováno placentou a ne mozkem matky. “
BMG svým pokynem z roku 2015 toto tvrzení potvrdilo slovy:„ Pokračující existence těhotenství neodporuje nevratné ztrátě mozkové funkce u matky . Těhotenství je endokrinologicky udržováno placentou. “
Pokud jde o další, často zmiňované„ známky života “mrtvého mozku, BMG píše: Lazarův znak) a vegetativní příznaky (např. Pocení) a také vodivost periferního úseku hlavové nervy, periferní excitabilita a spontánní výboje v elektromyogramu obličejových svalů jsou dočasně zachovány nebo se opakují, pokud je zachována cirkulace těla a ventilace. Diagnostická omezení v důsledku kolísání krevního tlaku nebo horečky nejsou známa. I během vývoje nevratné mozkové dysfunkce může teplota jádra klesnout v závislosti na teplotě prostředí a ventilačního vzduchu. Čas, kdy se diabetes insipidus objeví, se různí. “

Úmrtní listy

Úmrtní list, který má vyplnit lékař, obsahuje smrt mozku jako jistý znak smrti ve všech německých spolkových zemích. V článku „ Ärztliche Leichenschau“ a úmrtním listu , zveřejněném v Deutsches Ärzteblatt 28. listopadu 2003 , je smrt mozku uvedena jako jistý znak smrti.

Kontroverze

Různí lékaři a vědci kritizují definici mozkové smrti jako konečné smrti člověka.

Alternativní lékař a kardiolog Paolo Bavastro si například myslí , že termín „osoba mrtvá na mozek“ je „podvodný podvod“, protože osoba se selháním mozku je „osoba“, jejíž „mozek je vážně poškozen“ a „vážně nemocný člověk“ „umírající osoba“, ale „ještě není mrtvý“. Lékaři stále mohli vnímat tlukot srdce u lidí mrtvých na mozek, sami by si regulovali tělesnou teplotu, vylučovali moč a stolici , mohli by se potit a dokonce vytvářet protilátky, muži by mohli dosáhnout erekce a ženy by mohly otěhotnět a porodit zdravé děti. Myšlenka, že „pouze lidská činnost mozku činí lidi lidmi“ a že „smrt mozku také znamená smrt člověka“ je podle Bavastra zastaralá.

Lékařský etik Axel W. Bauer , který byl v letech 2008 až 2012 členem německé etické rady , poukazuje na argumentační techniku, která je z etického hlediska problematická a má podpořit koncept mozkové smrti. Tři hlavní důvody, které hovořily ve prospěch konceptu mozkové smrti při přijetí transplantačního zákona v roce 1997, se netýkaly objektivních fyziologických skutečností, ale popisovaly potenciální sociální a individuální etická nebezpečí, která by mohla nastat, pokud by se zákonodárce odchýlil od kritéria mozkové smrti jako čas smrti: 1. Lékař by pacienta při odebírání orgánů zabil; 2. Aktivní eutanazie by mohla být upřednostňována; 3. Ochota darovat orgány v populaci by mohla klesnout. Abychom se těmto třem scénářům mohli vyhnout, byla mozková smrt prohlášena za právně závazné kritérium lidské smrti. Z vědeckého a etického hlediska je tento argument pochybný, protože odůvodnění kritéria mozkové smrti nevyvozuje ze samotné záležitosti, ale z nežádoucích důsledků jejího odmítnutí. To podporuje funkční využití konceptu mozkové smrti a vzniká dojem, že potenciální dárce orgánů by měl být instrumentalizován pro mimozemské účely formálním „prohlášením za mrtvého“.

Americký lékař Alan Shewmon, který býval známým zastáncem konceptu mozkové smrti, zastává názor, že „mozek nepůsobí jako centrální integrátor všech tělesných funkcí člověka“. Neurolog našel až do roku 1998, více než 170 zdokumentovaných případů srdeční zástavy uplynulo hodně času mezi stanovení mozkové smrti a vchodem. Rozsahy se pohybovaly od nejméně jednoho týdne do 14 let. S tímto hodnocením souhlasila Rada prezidenta USA pro bioetiku. Podle Rady je myšlenka rovnosti mozkové smrti a smrti „již neudržitelná“. Mozek „není integrátorem různých tělesných funkcí“, spíše „integrace je naléhavou vlastností celého organismu“.

Americká neurologická společnost také varuje, že „kritéria pro určování mozkové smrti nejsou vědecky podložená“. Například „předepsané čekací doby mezi prvním a druhým neurologickým vyšetřením“ (také v Německu) jsou pouze „hrubé empirické hodnoty a nejsou spolehlivé“. Rovněž je kritizováno, že „dodatečná přístrojová vyšetření“, jako například „měření elektrické aktivity a průtoku krve do mozku“, nejsou „součástí povinného standardu“. Za určitých okolností by „neurologicky nezkušení lékaři mohli prohlásit pacienta za kómatu mrtvého“, přestože „jeho mozková kůra je stále při vědomí“.

Podle Josepha Verheijdeho, Mohameda Rady a Joana McGregora z neziskové organizace Mayo Clinic je navíc stanovení smrti mozku plné řady nejistot . Pochybují, že zavedené směrnice jsou vhodné pro „stanovení nevratného poškození mozku s dostatečnou jistotou“. Mozky pacientů prohlášených za mrtvé mozky nevykazovaly očekávané vážné poškození. V Německu se na diagnostiku mozkové smrti vztahují kritéria Německé lékařské asociace . Přístrojové vyšetření je určeno pouze pro děti do dvou let. Klinická diagnostika považována za dostatečnou v ostatních případech „pokrývá pouze části mozku“. Funkce středního mozku , mozečku a mozkové kůry by nebyly vůbec zkoumány, říká německá fyzička a filozofka Sabine Müllerová z berlínské Charité . Vyšetřování zobrazovacími metodami, jako je pozitronová emisní tomografie nebo funkční magnetická rezonanční tomografie u pacientů s těžkým poruchou vědomí, vyvolalo pochybnosti o tvrzení o nevratném selhání všech mozkových funkcí.

Přeživší z domnělé mozkové smrti

Byly zaznamenány případy lidí, kteří byli v médiích popisováni jako mozkoví mrtví, ale nabyli vědomí. Možné vysvětlení je:

• Předpokládala se mozková smrt, ale diagnostika mozkové smrti ještě nebyla dokončena, takže k mozkové smrti nedošlo. Například v květnu 2018 bylo celosvětově oznámeno, že se 13letý chlapec z amerického státu Alabama údajně probudil z mozkové smrti. Lékaři předpokládali smrt mozku a rodiče chlapce uvolnili orgány k transplantaci. Jeden den před plánovaným závěrečným testem EEG chlapec znovu vykazoval známky života a později se probral z kómatu .

• Diagnostika mozkové smrti nebyla provedena správně. Například jednačtyřicetiletá žena přišla na newyorskou kliniku v roce 2009 po předávkování drogami. Tam vyšetření nebyla provedena správně a známky života byly ignorovány. Krátce před odebráním orgánů přišla žena. V září 2012 dostala klinika pokutu 22 000 $.

Základy

Americký neurolog Alan Shewmon publikoval výsledky své studie v roce 1998. Shromáždil údaje od celkem více než 170 lidí, kteří dostali další intenzivní péči poté, co jim byla diagnostikována mozková smrt. Trvalo týden až 14 let, než došlo k nevratné srdeční zástavě. Žádný z těchto mozkových mrtvých se nevrátil k životu. Všichni zůstali ve stavu mozkové smrti až do zástavy srdce.

Je třeba poznamenat o studii: Ze 175 mozkových úmrtí dokumentovaných Alanem Shewmonem bylo 56 mozkových úmrtí zdokumentováno s dostatečnou jistotou.

Alan Shewmon shrnuje samotné mozkové mrtvé: Tři mozkoví mrtví s nejdelšími časy (2,7 a 5,1 a 14,5 roku) byli novorozenci a malé děti. Všech 9 mozkových mrtvých s časy přes 4 měsíce bylo mladších 18 let. Všech 17 mrtvých mozku starších 30 let mělo během prvních 2,5 měsíců selhání krevního oběhu.

Právník (Hong Kong, 2009)

Hongkongský právník dostal v dubnu 2009 infarkt a v důsledku toho upadl do kómatu. Byla vyhlášena smrt jejího mozkového kmene . Tři dny po přijetí však nabyla vědomí.

Mládež (Anglie 2008)

17letý chlapec utrpěl vážná poranění hlavy po autonehodě a čtyři lékaři jej na klinice nepravdivě prohlásili za mrtvý dva dny poté, co na základě CT vyšetření předpokládali nevratné poškození mozku. Byl však udržován naživu. Neurolog zkontroloval diagnózu a dal pozitivní prognózu. Po dvou týdnech se údajně mrtvý mozek probral z kómatu. V roce 2012 tehdy 21letý muž studoval účetnictví.

Mozkové mrtvé těhotné ženy

V roce 1997 „Pomoc při rozhodování o zavedení mozkové smrti“ Německé lékařské asociace uvádí: „Pokračující existence těhotenství není v rozporu s mozkovou smrtí matky. Těhotenství je endokrinologicky udržováno placentou a ne mozkem matky. “ Federální ministerstvo zdravotnictví to potvrdilo ve svých pokynech k určování úmrtí vydaných 30. března 2015:„ Pokračující existence těhotenství neodporuje nevratné ztrátě mozkové funkce matky. Těhotenství je endokrinologicky podporováno placentou. “

Podnikový ekonom (1991)

Třiatřicetiletá ekonomka obchodu byla v 17. týdnu těhotenství, když 4. července 1991 z neznámých důvodů upadla do bezvědomí. Ženu našel chodec bez tepu, úspěšně resuscitoval a převezl na kliniku. Tam, 14. července, byla na základě testů stanovena smrt jejího mozkového kmene , ale diagnostika mozkové smrti ještě nebyla dokončena, protože nebyla provedena dechová zkouška. Aby zachránila dítě, pokračovala těhotná žena v lékařské péči na antroposofické klinice Filder . 26. září 1991 - po 84 dnech péče na jednotce intenzivní péče - začal předčasný porod ve 28. týdnu těhotenství. Její syn se narodil živý císařským řezem a matka o dva dny později zemřela.

Erlanger Baby (1992)

V případě dítěte Erlangen bylo během příprav na odebrání orgánů mozkově mrtvé ženě zjištěno těhotenství v 15. týdnu. V důsledku toho bylo odebrání orgánu zrušeno a bylo rozhodnuto přenést těhotenství na termín. Žena byla dále ošetřována na intenzivní péči s ventilací, oběhovou terapií a hormonální náhradou, takže její tělo a tím i děloha zůstaly v základní funkci. Plod rostl normálně, dokud infekce mělo za následek předčasný porod ve 20. týdnu těhotenství, které dítě nepřežila. V den porodu byla pro mozkově mrtvou matku zastavena život zachraňující opatření; v tuto chvíli již nebylo možné odebrání orgánů.

K mozkově mrtvé těhotné ženě byl jmenován zákonný zástupce, aby rozhodl o dalším lékařském ošetření. Rozhodnutí okresního soudu v Hersbrucku uvádí:

Vyvstala otázka, zda je možné eticky odůvodnit umělou ventilaci a nakrmení mozkově mrtvé matky, dokud není možné plod přivést na svět císařským řezem , a zda to lze eticky odůvodnit, aby plod v mozkově mrtvé matce rostl až do porodu.

Spolkový ústavní soud potvrdil v roce 1975 ochrana nenarozeného dítěte: „Tam, kde je lidský život, jde o lidskou důstojnost; není rozhodující, zda si nositel této důstojnosti uvědomuje a sám ví, jak si ji uchovat. Potenciální schopnosti vytyčené v lidské existenci od samého začátku jsou dostatečné k tomu, aby byla zajištěna lidská důstojnost. “

Lékařský technik mrtvý na mozek (2013)

26. listopadu 2013 33letý lékařský technik, 14 týdnů těhotná, zkolaboval kvůli těžké plicní embolii . V nemocnici Johna Petera Smitha ve Fort Worth v Texasu byla diagnostikována mozková smrt. Rodinní příslušníci, včetně manžela, se vyslovili pro ukončení opatření na podporu života, protože dotyčná osoba se v předchozích diskusích s manželem vyslovila proti. To však ošetřující nemocnice odmítla s odkazem na texanské zákony. Manžel poté nemocnici zažaloval. Případ vyvolal intenzivní etické diskuse. Po dvou měsících se ukázalo, že žalobce měl pravdu, a pacient a nenarozené dítě zemřeli po vypnutí lékařské péče podporující život.

Viz také

• Lazarův fenomén
• Atropinový test
• Hans Meyer-Hörstgen za román „Mozková smrt“ z roku 1985
• Klaus Schäfer: ID (Roman Freebook, 2016)

literatura

• Johann S. Ach, Michael Quante (Ed.): Mozková smrt a transplantace orgánů. Etické, lékařské, psychologické a právní aspekty transplantační medicíny. Frommann-Holzboog, Stuttgart 1999, ISBN 3-7728-1992-3 .
• Karim Akerma : Konec života a začátek života. Filozofické implikace a mentalistické odůvodnění kritéria mozkové smrti. Lit, Münster a kol. 2006, ISBN 3-8258-9744-3 .
• Axel W. Bauer : mozková smrt, odebrání orgánů, smrt: tiché dilema transplantační medicíny. In: Ders.: Normativní vymezení. Témata a dilemata v lékařství a bioetice v Německu. Springer VS, Wiesbaden 2017, ISBN 978-3-658-14033-5 , s. 248-263.
• Lorenz Bode: Čas smrti člověka - O nutnosti „předefinování“. In: Zeitschrift für Lebensrecht. Č. 4, 2015, s. 111. ISSN  0944-4521 ( online ( Memento od 5. ledna 2016 v internetovém archivu ))
• Alberto Bondolfi (Ed.): Mozková smrt a dárcovství orgánů. Schwabe, Basilej 2003, ISBN 3-7965-1968-7 .
• Johannes Hoff, Jürgen in der Schmitten (Ed.): Kdy je člověk mrtvý? Transplantace orgánů a kritérium „mozkové smrti“. Rowohlt, Reinbek 1995, ISBN 3-499-19991-2 .
• Ludger Honnefelder : mozková smrt a chápání smrti. Kritérium smrti jako antropologického a etického problému. In: Ludger Honnefelder, Christian Streffer (Hrsg.): Ročenka pro vědu a etiku. Svazek 3. Walter de Gruyter, Berlin 1998, ISBN 3-11-016394-2 , s. 56-78.
• Dag Moskopp : mozková smrt: koncept - komunikace - odpovědnost. Thieme, Stuttgart 2015, ISBN 978-3-13-198661-0 .
• Fuat Oduncu : Mozková smrt a transplantace orgánů. Lékařské, právní a etické otázky. Vandenhoeck & Ruprecht , Göttingen 1998, ISBN 3-525-45822-3 .
• Klaus Schäfer : mozková smrt. Lékařská fakta - rozptýlené obavy - pomoc příbuzným. topos, Regensburg 2014, ISBN 978-3-8367-0879-1 .
• Klaus Schäfer: Od kómatu k mozkové smrti. Péče a podpora na jednotce intenzivní péče. Kohlhammer Verlag , Stuttgart 2017, ISBN 978-3-17-033088-7 .
• Klaus Schäfer: Správné chápání mozkové smrti ; Nová spravedlnost (NJ) 2018, strana 190 a násl
• Frank Schadt: O životním stavu lidí ve stavu izolovaného selhání mozkové funkce (disociovaná mozková smrt). Příloha ústavní stížnosti proti § 4 transplantačního zákona. Schadt, Dinslaken 1999, ISBN 3-934039-32-4 ( digitalizovaná verzehttp: //vorlage_digitalisat.test/1%3D~GB%3DWi8XAwAAQBAJ~IA%3D~MDZ%3D%0A~SZ%3D~doppelseiten%3D~LT%3D~PUR%3D ).
• Hans-Peter Schlake, Klaus Roosen: Mozková smrt jako smrt člověka. 2. vydání. Německá nadace pro transplantaci orgánů , Neu-Isenburg 2001, ISBN 3-9807327-0-3 .
• Ralf Stoecker: Mozková smrt. Lékařsko-etický problém a jeho morálně-filozofická transformace. Alber, Freiburg a kol. 2006, ISBN 3-495-48181-8 .
• Hartwig Wiedebach: mozková smrt jako hodnota. Lékařské stavební kameny z hodnotové vědy Jonase Cohna a Maimonidovy teologie. Lit, Münster a kol. 2003, ISBN 3-8258-7098-7 .
• Thomas Schlich, Claudia Wiesemann (ed.): Mozková smrt. Kulturní historie určování smrti. Frankfurt nad Mohanem 2001.

webové odkazy

• Pokyny Německé lékařské asociace pro stanovení mozkové smrti
• Rakouská doporučení pro provádění diagnostiky mozkové smrti (PDF; 381 kB)
• Švýcarská doporučení týkající se diagnostiky smrti mozku
• Sabine Müller: Jak mrtví jsou mozkoví mrtví? Stará otázka - nové odpovědi. In: From Politics and Contemporary History 2011. (APUZ 20–21 / 2011), on www.bpb.de (Federal Agency for Civic Education)
• Thomas Liesen: Nemrtví. Ze série: Věda v centru pozornosti . Deutschlandfunk, 14. prosince 2014.
• Prezidentská rada pro bioetiku: Kontroverze při určování smrti: bílá kniha. Washington DC, prosinec 2008.

Poznámky

1. ↑ Celá adresa z 24. listopadu 1957 je obsažena v: AAS . XLIX, 1957, s. 1027-1033. Přeložil ji Dag Moskopp: mozková smrt. Stuttgart 2015, s. 160-163.
2. ↑ Ústřední rada muslimů v Německu to komentovala 4. června 2013 slovy: „Tento islámský právní názor byl v islámských zemích široce přijímán a je považován za islámský princip na toto téma.“ (MZS Halabi: Darování orgánů a tkání z islámského pohledu. (PDF) Ústřední rada muslimů v Německu).
3. ↑ WB-bak vytvoří pokyny pro stanovení smrti mozku. BAK definuje pravidla pro distribuci orgánů ( alokace ). Kromě toho má BÄK ohlašovnu pro nesrovnalosti: truststelle_transplantationsmedizin.at.baek.de Kromě toho BÄK a WB-BÄK nemají nic společného s transplantacemi orgánů. Při společném vysvětlování se museli zabývat správným chápáním mozkové smrti, která někdy není vždy k dispozici ani v lékařských kruzích.
4. ↑ Podle výročních zpráv DSO je odebrání orgánu odmítnuto u 25–32% potenciálních dárců orgánů (byla zjištěna mozková smrt a mozkoví mrtví mají zdravé orgány). To nepokrývá více než 50% odběru orgánů. Existuje také nevyčíslitelný podíl mozkových úmrtí, u nichž je odebrání orgánů ze zdravotních důvodů od počátku vyloučeno.
5. ↑ Kurzíva na konci citátů naznačuje, že tato věta pochází z protokolu lékaře, který se používá k určení mozkové smrti. Z textů v uvozovkách nebylo převzato žádné formátování (tučné nebo kurzívou).

Individuální důkazy