Endotracheální intubace
Při endotracheální intubaci (často také zkráceně intubaci ) se endotracheální trubice (dutá sonda, obvykle z plastu) zavádí ústy ( orotracheální ), nosem ( nasotracheální ) nebo tracheostomem do průdušnice ( průdušnice ) . Utěsnění pomocí balónku ( manžety ) chrání dýchací cesty před vniknutím sekrecí ( aspirací ) a umožňuje bezpečnou umělou ventilaci . Intubace je nyní standardní metodou zabezpečení dýchacích cest . Používá se v anestezii , intenzivní péči a urgentní medicíně u pacientů v narkóze , bezvědomí nebo akutních respiračních poruchách.
Zavedení trubice se dvěma lumeny („trubice s dvojitým lumenem“) umožňuje oddělené větrání plic po stranách, což je vyžadováno u některých zákroků při hrudní chirurgii . To je někdy také popisováno jako endobronchiální intubace , protože špička trubice spočívá v hlavním průdušce .
Alternativou k endotracheální intubaci jsou pomůcky, jako je laryngeální maska , laryngeální trubice a combitubus , které se často používají, když trubice není schopna správně umístit ( obtížná intubace ).
aplikační oblasti
Endotracheální intubace slouží k vytvoření bezpečné ventilační cesty pro pacienty, kteří sami dostatečně nedýchají, a pro ty, kteří nemají ochranné reflexy . Intubace brání obstrukci horních cest dýchacích a nabízí velmi dobrou ochranu proti aspiraci, pokud je manžeta (bloková manžeta, malý balónek na konci endotracheální trubice) nafouknuta (zablokována) ve správné poloze trubice a utěsňuje tak průdušnici. To znamená, že obsah žaludku, krev nebo cizí tělesa se nemohou dostat do plic, nebo jen v malých množstvích.
Endotracheální intubace se používá v různých situacích:
- u komatózních pacientů, jejichž ochranné reflexy nefungují. To může zahrnovat být způsobeno srdeční zástavou , plánovanou nebo nouzovou anestezií nebo intoxikací (otravou).
- u pacientů, kteří nedýchají spontánně nebo nedostatečně (s respirační insuficiencí ), kteří potřebují pomoc s dýcháním. K tomu dochází zejména v intenzivní medicíně , kardiopulmonální resuscitaci v rámci urgentní medicíny a anestezii. Některá narkotika mají vedlejší účinek snížené dechové frekvence , což může vést k selhání dýchání . Také svalové relaxanci vedou tím, že je nechají kulhat všechny svaly a tím i bránici, v kontextu anestetika až zástavy dechu.
- pro diagnostická opatření na dýchacích cestách, např. B. Bronchoskopie
- při endoskopických operacích na dýchacích cestách, jako je např B. Laserová terapie nebo stentování průdušek
- na krvácivá poranění horních cest dýchacích, aby se zabránilo aspiraci
- s otokem dýchacích cest s rizikem udušení (lidé alergičtí na bodnutí hmyzem)
Endotracheální intubace je opatření, které lze použít pouze s odpovídajícím školením a praxí. V pohotovostní službě také v případě nouze zaměstnávají příslušně kvalifikované záchranáře (Rakousko: záchranáři s příslušným dalším školením (NKI)).
Endotracheální trubice
Endotracheální trubice je mírně zakřivený, cca. 25-30 cm dlouhé plastové trubky , vnější průměr, který v malých dětí zhruba odpovídá průměru malíčku pacienta. Na konci úst má trubice konektor pro ventilátor nebo resuscitační vak. Opačný konec je zkosený. Malý balónek, takzvaná manžeta, je nad ním připevněn jeden až dva prsty na šířku. To může být naplněno vzduchem pomocí hadice připojené k trubici pomocí ventilu. To umožňuje uzavření mezer mezi trubicí a průdušnicí: Průdušnice je tedy utěsněna; jediná cesta do plic je trubicí. To snižuje riziko aspirace.
Existuje několik typů endotracheálních trubic pro orální nebo nazální intubaci. Trubice jsou buď pružné ( spirálové ), nebo předtvarované a relativně tuhé. Většina trubek má nafukovací manžetu, která může pomoci zabránit úniku vzduchu a aspiraci. Spirálová trubka se vyznačuje tím, že plastová trubka obsahuje mnoho prstencových výztuh. Tím se zabrání zalomení a zajistí se dostatečné větrání . To je např. B. při operaci strumy - nutné, protože normální trubice by se kvůli skladování zalomila.
Tradičně se u dětí do 8 let často používaly trubičky bez manžety. Kvůli zúžení průdušnice za hlasivkami (subglotické zúžení) obvykle u dětí dostatečně těsní trubice správné velikosti. Výhodou je, že možnému poškození sliznic z nafouknutého balónku manžety nebo z tvrdých plastových záhybů manžety lze zabránit, když se použijí nezačaté trubičky. Nevýhodou je, že příliš malou zkumavku nelze utěsnit bez manžety a je nutná riskantní výměna tuby. Díky modernímu materiálu manžety a kontrole tlaku v manžetě se použití manžetových trubiček u dětí ukázalo jako bezpečné v kontextu intubační anestézie. Mezitím se doporučuje používat trubičky s manžetou, zejména v naléhavých případech, protože pokud je trubice příliš malá, nehrozí riziko výměny tuby.
pokračovat
Endotracheální intubace se obvykle provádí přímou laryngoskopií (konvenční postup), přičemž k vizualizaci glottis se používá laryngoskop a trubice se zavádí pod přímý zrak. Tuto techniku lze použít pouze u komatózních, anestetizovaných nebo silně sedativních pacientů s lokální anestezií. Pacient by měl být umístěn do Jacksonovy polohy (pojmenované po Chevalierovi Jacksonovi , americkém laryngologovi, 1865-1958), tedy s hlavou vztyčenou a nataženým krkem. Alternativou je intubace pomocí optických vláken, která může fungovat v lokální anestezii pomocí flexibilního endoskopu , takzvaného bronchoskopu, nebo přenosného, polotuhého intubačního optického vlákna . Po úspěšné intubaci je trubice držena osobou, která ji intubuje, dokud není fixována, případně chráněna kousacím klínem .
V určitých případech lze provést slepý pokus o intubaci, tj. Pokus o intubaci bez laryngoskopického nazálního vidění. Tuto metodu zavedl britský anesteziolog Sir Ivan Whiteside Magill (1888-1986). Tato metoda je zvláště vhodná pro intubaci bdělého pacienta v obtížných podmínkách intubace, zvláště pokud není k dispozici bronchoskop. V dobách různých alternativ (viz níže) se slepá intubace již prakticky neprovádí.
Intubace je hlavním problémem mnoha lékařských profesionálů, přestože je důležitým lékařským opatřením při zvládání zástavy dechu. Je to mimo jiné dáno nedostatkem příležitostí ke cvičení, ale také „manuálními“ požadavky tohoto opatření. Z tohoto důvodu je na mnoha klinikách k dispozici resuscitační tým , který obvykle zajišťuje anesteziologické oddělení nebo jednotka intenzivní péče .
Techniku intubace lze nejprve naučit na modelu a poté ji dále zdokonalit pod dohledem na anesteziologickém oddělení. Mezitím různí výrobci nabízejí cvičební figuríny, které však nemohou vždy dokonale reprezentovat velmi odlišné podmínky dýchacích cest.
Pro úspěšnou intubaci je důležitý klidný postup, vhodná pracovní výška , dobrý výhled pomocí laryngoskopu, efektivní sání , dostatečná imobilizace pacienta, vodicí tyč v tubě a vyškolení asistenti.
Ke kontrole správné polohy zkumavky se používají následující spolehlivá kritéria intubace:
- zavedení trubice pod dohled
- Při poslechu po vložení stejný větrací hluk na obou stranách
- detekce oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu pomocí kapnometrie
- možná kontrola bronchoskopií
- správnou polohu hrotu trubice při rentgenu hrudníku
Komplikace
Nebezpečnou komplikací je nesprávná intubace jícnu (jícnu), která, pokud není odhalena včas, má fatální následek: Místo plic se žaludek provětrá a pacient se udusí. Toho se báli před rutinním měřením oxidu uhličitého na konci exspirace. V dnešní době se nezjištěná nesprávná intubace vyskytuje pouze mimo standardní monitorování. Pokud lékař rozpozná nesprávnou intubaci, musí ji okamžitě opravit.
Neúspěšná intubace se stává komplikací, zejména pokud pacienta nelze adekvátně ventilovat jinými prostředky. Zejména po neúspěšných pokusech o intubaci mohou otoky a krvácení ucpat dýchací cesty. Proto pro rutinní intubace (například v anestezii) vždy existuje plán na zvládnutí obtížných dýchacích cest. K tomu je obvykle poskytován speciální vozík s materiálem pro obtížnou intubaci.
Obávanou komplikací je takzvaná aspirace . U pacientů s normálními dýchacími cestami a zvýšeným rizikem aspirace se provádí takzvaná RSI ( Rapid Sequence Induction ).
Dalším nebezpečím je poranění hlasivek.
Pokud je trubice posunuta příliš daleko, může být ventilována pouze jedna plíce; stala se náhodnou endobronchiální intubací. Vzhledem k tvaru rozdvojení je pravý hlavní bronchus obvykle intubován. Tento problém však lze snadno rozpoznat auskultací , tj. Poslechem stetoskopem , a napravit zatažením trubice o jeden až dva centimetry.
Při dlouhodobé ventilaci může tlak manžety způsobit nekrózu nebo ulceraci tracheální sliznice. Monitorování tlaku v manžetě je proto na jednotkách intenzivní péče běžné.
Méně časté je, že se zuby, zejména řezáky, vylamují z horní čelisti laryngoskopem. Podráždění parasympatického nervového systému , části autonomního nervového systému , může navíc ve velmi vzácných případech vést k reflexní zástavě dýchání nebo dokonce k zástavě srdce. Pokud není anestezie nebo bezvědomí dostatečně hluboké, hrozí při intubaci zvracení. Během plánované anestezie proto musí pacient zůstat střízlivý.
Speciální formy
Méně častá je chirurgie plic a z. B. při operaci páteře běžná selektivní endobronchiální intubace, při které je trubice vedena do hlavního bronchu pro ventilaci pouze jedné plíce .
Endobronchiální intubaci lze v extrémních případech použít i v urgentní medicíně. Pokud nelze vdechnuté cizí těleso vyjmout z pacienta v bezvědomí směrem nahoru a pokud je pro cricothyrotomy příliš hluboké, je možné jej zkusit zatlačit hadičkou dolů do hlavního bronchu, aby bylo možné ventilovat druhou plíci a pacient šance na přežití. Poté, co byla takto zajištěna vitální funkce, musí být cizí těleso samozřejmě odstraněno a v případě potřeby očištěno a opláchnuto pomocí bronchoskopie, aby se zabránilo zápalu plic .
Alternativní správa dýchacích cest
Pokud nelze dýchací cesty zajistit endotracheální intubací ( obtížná intubace ), je k dispozici řada alternativních metod. Ventilace sáčkovou maskou zajišťuje přísun kyslíku, dokud se pacient znovu neprobudí. Video laryngoscope může zlepšit pohled na glottis. U laryngeální masky , laryngeální trubice a kombinované trubice jsou k dispozici také různé alternativy. Pokud není jakýmkoli způsobem možný přívod kyslíku nebo intubace (situace nelze ventilovat, nelze intubovat ), poslední možností je cricothyrotomy , při které se chirurgický přístup k dýchacímu traktu na úrovni hrtanu vytvoří umístěním membrány ( ligamentum conicum ) mezi Cricoidem a chrupavkou štítné žlázy .
Pro delší ventilaci je tracheotomie alternativou endotracheální intubace Tracheotomie je chirurgický zákrok, při kterém měkká tkáň krku poskytuje přístup k průdušnici . Indikací pro tracheotomii může být například potřeba dlouhodobé ventilace po úrazech nebo operacích, neurologická onemocnění s poruchami polykacího reflexu, radiační léčba hlavy nebo krku nebo ochrnutí hrtanu.
příběh
První zpráva o endotracheální intubaci a následné ventilaci zvířat pochází z roku 1543. Andreas Vesalius v této zprávě poukázal na to, že takové opatření by možná mohlo zachránit život. Zůstal však bez povšimnutí.
V roce 1858 anglický průkopník anestezie John Snow psal o endotracheální chloroformové anestezii u králíků. V roce 1869 provedl německý chirurg Friedrich Trendelenburg poprvé endotracheální intubaci u lidí, aby vedl anestezii. Zde zavedl trubičku s nafukovací manžetou dočasnou tracheotomií .
V roce 1878 provedl glasgowský chirurg William Macewen první orotracheální (provedeno orofaryngem do průdušnice). Endotracheální přetlakovou ventilaci připravil od roku 1905 Ludolph Brauer .
V letech první světové války zejména Ivan Magill a Robert Reynolds Macintosh vyvinuli hluboká vylepšení v používání intubace. Nejběžnější vyměnitelná laryngoskopická čepel je pojmenována podle Macintoshe, ohyb trubice a kleště Magill pro umístění trubice během nazální intubace jsou pojmenovány podle Magilla .
Negativní postoj vlivného chirurga Ferdinanda Sauerbrucha zabránil šíření intubace v Německu před druhou světovou válkou, kterou mimo jiné zastupoval Franz Kuhn .
literatura
- Hans-Joachim Hartung, Peter M. Oswald, G. Petroianu: Dýchací cesty. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2001. ISBN 3-8047-1735-7 .
- P. Biro, T. Pasch: Obtížná intubace. Huber, Bern 1998. ISBN 3-456-82495-5 .
- P. Kleemann: Fiberoptic Intubation. Thieme, Stuttgart 2000. ISBN 3-13-106881-7 .
- Invazivní ventilace a použití mimotělních postupů při akutní respirační insuficienci. In: AWMF online. 2017 ( web (směrnice) ).
webové odkazy
- Virtuální muzeum vybavení pro správu dýchacích cest
- Zpráva z praxe: reintubace pacienta s intenzivní terapií pomocí měniče zkumavek
Individuální důkazy
- ↑ Walied Abdulla: Interdisciplinární intenzivní medicína. Urban & Fischer, Mnichov a další 1999, ISBN 3-437-41410-0 , s. 14.
- ^ Markus Weiss, A. Dullenkopf, JE Fischer, C. Keller, AC Gerber: Prospektivní randomizovaná kontrolovaná multicentrická studie s manžetami nebo bez manžet endotracheálních trubic u malých dětí. In: British Journal of Anesthesia. 103, 2009, s. 867, doi: 10,1093 / bja / aep290 .
- ^ SG Russo, U. Trieschmann, T. Nicolai: Správa dýchacích cest u dětí v nouzových situacích. In: Emergency + Rescue Medicine. 17, 2014, s. 105, doi: 10,1007 / s10049-013-1808-5 .
- ↑ Ian K. Maconochie, Robert Bingham, Christoph Eich, Jesús López-Herce, Antonio Rodríguez-Núñez, Thomas Rajka, Patrick Van de Voorde, David A. Zideman, Dominique Biarent: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. In: Resuscitation. 95, 2015, s. 223, doi: 10,1016 / j . Resuscitace.2015.07.028 .
- ↑ Martin Bachmann: Větrání. Jörg Braun, Roland Preuss (Ed.): Klinický průvodce intenzivní medicíny. 9. vydání. Elsevier, Mnichov 2016, ISBN 978-3-437-23763-8 , s. 95–130, zde: s. 102–109 ( intubace ).
- ↑ Gordon L. Snider: Historický pohled na mechanickou ventilaci: od jednoduchého systému podpory života po etické dilema. In: American Review of Respiratory Disease. Svazek 140, 1989, s. 2-7.
- ↑ Christoph Weißer: Anestezie. In: Werner E. Gerabek , Bernhard D. Haage, Gundolf Keil , Wolfgang Wegner (eds.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin 2005, ISBN 3-11-015714-4 , s. 54 f., Zde: s. 54.
- ↑ Ludwig Brandt: Operace ve věku anesteziologie. In: Emergency Medicine. Svazek 16, 1990, s. 445-455.
- ↑ Christoph Weißer: Anestezie. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (eds.): Enzyklopädie Medizingeschichte . De Gruyter, Berlin 2005, ISBN 3-11-015714-4 , s. 54 f., Zde: s. 54.