Lékařské pokyny

Tento článek nebo odstavec popisuje situaci v Německu . Pomozte mi popsat situaci v jiných zemích.

Lékařské pokyny jsou systematicky vyvíjená prohlášení navržená tak, aby pomáhala lékařům, zubním lékařům, dalším zdravotníkům a pacientům při rozhodování o vhodné zdravotní péči za konkrétních klinických okolností. Na rozdíl od pokynů  nejsou závazné a musí být přizpůsobeny konkrétnímu případu. Někdy berou v úvahu ekonomické aspekty léčby. Zpravidla neobsahují žádné hodnocení s ohledem na dosažitelné výsledky léčby ( výsledky ).

Rozcestník

Koncept pokynu nepodléhá žádné standardizaci (pro rozlišení viz pokyn ). Lékařské pokyny proto mohou mít velmi odlišnou kvalitu.

V ideálním případě jsou lékařské pokyny předmětem systematického a transparentního procesu vývoje; jsou to vědecky podložená praktická doporučení pro akci. Jeho hlavním účelem je představit technickou úroveň rozvoje ( stav vědy ). Poskytují lékařům, pacientům a dalším účastníkům lékařské péče orientaci, pokud jde o možnosti rozhodování a jednání. Implementace spočívá v zvážení konkrétního případu podle uvážení odborníka; do rozhodovacího procesu musí být v jednotlivých případech zahrnuty také preference pacienta.

Pravidlo založené na důkazech a konsensu je konsensus multidisciplinárních expertních skupin o určitých přístupech v medicíně, s přihlédnutím k nejlepším dostupným důkazům . Konsensu je dosaženo definovaným a transparentním postupem. Je založen na systematickém výzkumu a analýze vědeckých důkazů z klinik a praxe a jejich rozdělení do tříd důkazů .

V Německu jsou lékařské pokyny primárně vyvíjeny pracovní skupinou vědeckých lékařských společností v Německu (AWMF), lékařskou samosprávou ( Federal Medical Association [BÄK] a National Association of Statutory Health Insurance Physicians [KBV] nebo Federal Dental Association [BZÄK] a National Association of Statutory Health Insurance Dentists [KZBV]) nebo profesními sdruženími a šířením. Informace o mezinárodních projektech a agenturách s pokyny a přístup k nim poskytuje mezinárodní síť pokynů s nejrozsáhlejší databází pokynů.

Pokyny pro strukturovanou lékařskou péči (tj. Pro integrovanou péči a pro programy zvládání nemocí ) se nazývají National Care Guidelines (NVL). Program National Guidelines, podporovaný Německou lékařskou asociací, Národní asociací zákonných lékařů zdravotního pojištění a Pracovní skupinou vědeckých lékařských společností, edituje Medical Center for Quality in Medicine (ÄZQ). Kromě toho Dental Center Quality (ZZQ), který je podporován německou zubní asociace a Národní asociace statutárních zdravotních pojišťoven zubařů , vytváří pokyny.

Kromě lékařských pokynů, které jsou primárně vytvořeny pro lékaře, existují odpovídající odborné informace pro pacienty, tzv. Pokyny pro pacienty. V interdisciplinární péči (péče o seniory, nemocné, děti) existují určité odborné standardy související s pokyny .

Právní klasifikace

Lékařské pokyny nejsou právní normy, které zavazují soudnictví . V jednotlivých případech můžete v souladu s § 276 německého občanského zákoníku (BGB) určit požadovanou péči v provozu, pokud definujete vnímání veřejnosti způsobem, který způsobí, že se odchylka bude jevit jako nepřiměřená, a zvýší riziko. Pokud se pokyny vztahují k jádru lékařské praxe, jsou pouze orientační, v žádném případě jejich nekritický soulad nemůže nahradit individuální rozhodovací proces v každém jednotlivém případě.

Rozhodl o tom Spolkový soudní dvůr

„Užívání ne obecně uznávaných forem léčby a dokonce i zřetelně para-lékařských forem léčby je v zásadě povoleno. Lze ponechat otevřené, zda tomu tak musí být, protože omezení svobody metody z právních důvodů by představovalo překážku pokroku v medicíně nebo zastavení medicíny. V každém případě to však vyplývá z práva na sebeurčení pacienta, který si je vědom rozsahu svého rozhodnutí. Vzhledem k tomu, že lékař má právo zvolit si jakoukoli léčebnou metodu, která neporušuje běžnou slušnost, nelze z faktu, že terapeut opustil obor konvenční medicíny, vyvodit chybu léčby již od samého počátku. ““

Svoboda metody ( svoboda terapie ) neznamená povolení k bezohlednosti; svoboda volby lékaře je omezena zájmem pacienta na pečlivé léčbě. V souvislosti se zákonným zdravotním pojištěním je třeba dodržovat také zásadu ekonomické efektivity . Zároveň je nemyslitelná povinnost „doporučeného zacházení“ proti vůli pacienta ( právo na sebeurčení ).

Vývoj pokynů

Podle systému AWMF jsou pokyny vyvíjeny a klasifikovány ve čtyřech vývojových úrovních od S1 do S3, přičemž S3 je nejvyšší úroveň kvality metodiky vývoje.

  • S1: Pokyn byl vypracován skupinou odborníků na základě neformálního konsensu.
  • S2k: Bylo dosaženo formálního konsensu.
  • S2e: Proběhlo systematické vyhledávání důkazů.
  • S3: Pokyn prošel všemi prvky systematického vývoje (logika, analýza rozhodnutí a výsledků, hodnocení klinického významu vědeckých studií a pravidelné kontroly).

Metodická kvalita pokynu S3 je odpovídajícím způsobem vyšší než u pokynu S2 nebo S1. Pokyny uvedené na AWMF jsou rozděleny na přibližně 37% pokynů / doporučení S1 pro opatření, přibližně 37% pokynů S2 a přibližně 26% pokynů S3 (k červnu 2020).

Třída důkazů

Důkazy obsažené v lékařských pokynech se rozlišují podle klasifikace ( úroveň důkazu ). Pokyny jsou jednotlivě přiřazeny k těmto třídám důkazů. Používají se různé klasifikační systémy, neexistuje žádná mezinárodní ani evropská norma. Klasifikace Cochrane Germany , která sahá od nejvyšší úrovně důkazů Ia (alespoň jeden systematický přehled založený na metodicky kvalitních kontrolovaných, randomizovaných studiích) po nejnižší úroveň důkazů IV (názory a přesvědčení respektovaných autorit s klinickými zkušenostmi a expertů výbory, popisné) má široké uznání Studie) je dost.

Stupeň doporučení

Jsou vypracována doporučení pro léčbu s určitou úrovní doporučení (synonymum: síla doporučení). Následující rozdíl je v Německu běžný:

  • Doporučení „mělo by“ stupně A: alespoň jedna randomizovaná kontrolovaná studie celkové dobré kvality a konzistence, která se přímo vztahuje k příslušnému doporučení a nebyla extrapolována (úrovně důkazů Ia a Ib)
  • Doporučení „mělo by“ stupeň B: ​​dobře provedené, ale nerandomizované klinické studie s přímým odkazem na doporučení (úrovně důkazů II nebo III) nebo extrapolace z úrovně důkazů I, pokud neexistuje odkaz na konkrétní otázku
  • Doporučení stupně C, „Může“: zprávy odborných skupin nebo znalecké posudky a / nebo klinické zkušenosti uznaných orgánů (kategorie důkazů IV) nebo extrapolace z úrovně důkazů IIa, IIb nebo III, pokud nebyly k dispozici přímo použitelné klinické studie dobré kvality

Pokud neexistují žádné experimentální vědecké studie pro léčebnou metodu, pokud tyto nejsou možné nebo pro něž nejsou určeny, ale léčebná metoda je stále obecně přijímána a je možné dosáhnout dohody o metodě v rámci konsensuální skupiny, doporučuje se tato metoda jako dobrá Klinická praxe (GCP, synonymum: KKP = bod klinické shody ).

kritika

  • V praxi jsou pokyny často špatně implementovány.
  • Pokyny mohou vést ke zúžení prostoru pro rozhodování lékařů.
  • Vysoce kvalitní pokyny S3 nebo NVL jsou k dispozici pouze pro běžné klinické obrazy.
  • Proces vědecké shody při vytváření pokynů znamená, že do pokynů je zahrnuto pouze několik kroků léčby považovaných za relevantní.
  • Léčba založená na důkazech : zkreslení publikace , tj. H. statisticky zkreslená prezentace vědeckých výsledků v důsledku preferovaného zveřejnění studií s pozitivními nebo významnými výsledky vede k falšování důležitých výsledků výzkumu, protože z. B. negativní studie jsou publikovány méně často.
  • V březnu 2013 Der Arzneimittelbrief kritizoval - podle jeho názoru - příliš rychlé zahrnutí nových léků do lékařských pokynů a měl podezření, že za tím stojí zájmy farmaceutických společností .
  • Pokud vezmeme v úvahu dobu přípravy pokynů, lze předpokládat minimálně dva roky. Z toho vyplývá otázka aktuálnosti známého pokroku ve vědě, zejména v medicíně.
  • Příliš vysoká vědecká úroveň snižuje přijetí v každodenní klinické praxi. Jde tedy o srovnání toho, co je žádoucí, s tím, co je proveditelné.
  • Pokyny jsou vždy relativním obrazem lékařských znalostí.
  • Pokyny nejsou vhodné pro zodpovězení otázek, které vyvstanou při zavádění inovací. Proces vytváření je na to příliš složitý, a proto příliš zdlouhavý.
  • Mnoho pokynů, i když jsou údajně založeny na důkazech, mají nedostatečnou metodickou kvalitu, takže existuje riziko, že doporučení v nich obsažená nedosáhnou při provádění implementace požadovaný účinek zlepšení péče. Existuje naopak riziko, že způsobí újmu.
  • Pokyny od různých editorů poskytují různá doporučení týkající se stejných témat. To se stává problémem, zejména pokud jde o velké mezinárodní a národně uznávané organizace, a uživatelé tak čelí protichůdným doporučením.
  • Nedostatek platných srovnávacích studií o eticky neospravedlnitelných alternativních metodách.
  • Pokyny uvádějí své limity tam, kde pacient nesouhlasí s léčbou v souladu s pokyny.
  • Pokyny mohou zůstat čistě teoretickými specifikacemi, pokud z důvodu požadavku na ekonomickou účinnost nebo ekonomických limitů pacienta není implementace z finančních důvodů možná.

Pokyny pro péči

Aby se zabránilo koncepčním konfliktům, jsou pokyny pro ošetřovatelství publikovány jako odborné standardy , což je forma ošetřovatelského standardu , který byl dříve vyvinut, napsán a publikován Německou sítí pro rozvoj kvality v ošetřovatelství . S dlouhodobou péči zákon rozvoj , tvorbu a aktualizaci odborných standardů byly předány zástupcům dlouhodobých pojistných péče fondů a pečovatelských zařízeních, tj smluvními stranami v souladu s § 113 SGB XI. Lékařské společnosti toto téma v průběhu stále více nezávislé vědecké práce v ošetřovatelství do velké míry ignorují.

Pokyny pro pacienty

Pokyny pro pacienty sdělují pacientům a příbuzným obsah pokynů založených na důkazech. Kromě informací, které jsou obsahově shodné s příslušnými pokyny pro péči, ale přeformulovány tak, aby byly srozumitelné laikům, obsahují další informace, které odpovídají potřebám pacientů. Vysvětlují optimální struktury péče, sdělují základní informace o fungování příslušného orgánu nebo systému těla a jeho patologických změnách, poskytují pokyny pro samosprávu, podporují komunikaci mezi lékařem a pacientem (např. Prostřednictvím kontrolních seznamů) a poskytují další pomoc.

Srozumitelnost a relevance pro cílové skupiny se obvykle ověřují ve fázích konzultací; proces vytváření je dokumentován ve zprávách o metodách.

V Německu připravuje ÄZQ pokyny pro pacienty a stručné informace pro pacienty pro každý národní pokyn pro péči. Seznam témat v říjnu 2015 zahrnoval astma , CHOPN , depresi , cukrovku (pět dílčích témat), srdeční selhání , onemocnění koronárních tepen a bolesti dolní části zad . Dále ÄZQ vypracovala pokyny pro pacienty s rakovinou jménem Německé rakovinové společnosti (od srpna 2015: deset pokynů pro pacienty, včetně pokynů pro rakovinu prsu , tlustého střeva , rakoviny děložního čípku , rakoviny žaludku a rakoviny prostaty ). Ty jsou k dispozici online v plném znění nebo je lze získat jako brožury.

Viz také

literatura

  • Y. Kulu, T. Hackert, J. Debus, M.-A. Weber, MW Büchler, A. Ulrich: Je rovněž nutné umožnit zpochybnění pokynů . Der Chirurg, 87 (2016), str. 86-88.
  • Andreas Koch: Utrpení s pokyny . Chirurgische Allgemeine, svazek 19, svazek 5 (2018), str. 233-234.

webové odkazy

Individuální důkazy

  1. ^ WHO konference 1997 ve Velen / Westf., Citováno z Lorenz 1999 (PDF; 33 kB)
  2. ^ BGH NJW 1991, 1536; BGHSt 37, 385, 387, nedostatečná pravomoc BÄK přijímat pokyny se závaznými účinky pro trestní soudce. Citováno od: Rudolf Ratzel, Hans-Dieter Lippert: Komentář k vzorovým profesním předpisům pro německé lékaře (MBO) . Springer, 2007, ISBN 978-3-540-33485-9 , str. 156 ( books.google.com ).
  3. ↑ VG Rodwin: Systém zdravotní péče podle francouzského národního zdravotního pojištění: lekce zdravotní reformy ve Spojených státech. In: American Journal of Public Health . Svazek 93, číslo 1, leden 2003, str. 31–37, PMID 12511380 , PMC 1447687 (volný plný text).
  4. ↑ Cochrane Germany: Od důkazů k doporučení: Klasifikační systémy. ( Memento na originálu z 27. září 2013 v Internet Archive ) Info: archiv odkaz se automaticky vloží a dosud nebyl zkontrolován. Zkontrolujte prosím původní a archivovaný odkaz podle pokynů a poté toto oznámení odstraňte. @ 1@ 2Šablona: Webachiv / IABot / www.cochrane.de
  5. ↑ Ollenschläger et al.: Pokyny v medicíně - selhávají kvůli praktické implementaci? Der Internista (2001) 42 (4), pp 473-483. ( Memento v originálu od 6. dubna 2012 v Internet Archive ) Info: archiv odkaz se automaticky vloží a dosud nebyl zkontrolován. Zkontrolujte prosím původní a archivovaný odkaz podle pokynů a poté toto oznámení odstraňte. (PDF; 61 kB) @ 1@ 2Šablona: Webachiv / IABot / www.evimed.info
  6. ↑ Praetorius: Rozsah lékařů pro rozhodování - omezený nebo rozšířený pokyny? Hessisches Ärzteblatt (2005) 8, str. 516-520
  7. ↑ Lékařské pokyny na vodítku farmaceutického průmyslu Tisková zpráva o farmaceutickém dopise ze dne 20. března 2013
  8. ^ MWR Reed: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 84 - Národní klinické pokyny pro zvládání rakoviny prsu u žen 1. In: Klinická onkologie. 19, 2007, s. 588, doi: 10,1016 / j.clon.2007.06.006 .
  9. ↑ a b Monika Lelgemann, disertační práce Critical Assessment of Medical Guidelines (PDF) 2009. Zpřístupněno 12. října 2015.
  10. ↑ Hochschule Osnabrück: expertní standardy a auditorské nástroje. (Již není k dispozici online.) In: dnqp.de. Archivovány od originálu na 23. listopadu 2015 ; Vyvolány 9. října 2015 . Info: Odkaz na archiv byl vložen automaticky a ještě nebyl zkontrolován. Zkontrolujte prosím původní a archivovaný odkaz podle pokynů a poté toto oznámení odstraňte. @ 1@ 2Šablona: Webachiv / IABot / www.dnqp.de
  11. ^ Sylvia Sänger, Silke Kirschning, Corinna Schaefer, M. Follmann, Günter Ollenschläger : Procesy v onkologické péči . In: Onkolog . páska 15 , č. 11 , 25. září 2009, ISSN  0947-8965 , s. 1101-1109 , doi : 10.1007 / s00761-009-1672-6 .
  12. ↑ Pokyny pro pacienty pro národní pokyny pro péči. In: patienten-information.de. Získaný 9. října 2015 .
  13. ↑ Program pokynů pro onkologii: Pokyny pro pacienta. In: leitlinienprogramm-onkologie.de. Vyvolány 9. října 2015 .