Dvojtečka

Lidské tlusté střevo s jeho částmi:
  • Dodatek s dodatkem
  • Vzestupně dvojtečka
  • Příčný tračník
  • Klesající dvojtečka
  • Sigmoidní dvojtečka
  • Konečník

    • Tlusté střevo ( latinsky intestinum crassum ) je poslední částí trávicího traktu z obratlovců a tedy i člověka. Je to část střeva, která začíná po tenkém střevě a končí u kloaky nebo konečníku . Jeho hlavní funkcí je přeprava a skladování židle . Tlusté střevo čerpá vodu ze stolice a zahušťuje ji. Jeho schopností sodíku -, draslík - a chlorid - ion přizpůsobit nebo odstranit, to je na regulaci jemné části elektrolytu zapojených -Haushaltes. Na střevní mikroflóra se vyskytuje hlavně v tlustém střevě. Nemoci tlustého střeva jsou u lidí běžné: akutní zánět slepého střeva je běžný chirurgický stav a rakovina tlustého střeva je jednou z nejčastějších diagnóz rakoviny.

    Srovnávací anatomie tlustého střeva

    Spirálové střevo karibského ošetřovatelského žraloka ( Ginglymostoma cirratum ), částečně rozříznuté. Přístup ze žaludku vpravo, výstup na konečník vlevo na obrázku.

    Tlusté střevo je část středního střeva (střeva), která se liší od tenkého střeva u obratlovců , tj. Střední část střeva mezi žaludkem a orgány slepého střeva a kloakou nebo konečníkem. V nejjednodušším případě tvoří obě části středního střeva jednoduchou a podlouhlou trubici, ve které probíhá jak enzymatický rozklad, tak absorpce živin. Tato jednoduchá forma je nalezena v sliznatek , mihule a kostnaté ryby . U chrupavčitých ryb se střední střevo vyznačuje specifickými záhyby pro zvětšení povrchové plochy, které v závislosti na taxonu probíhají víceméně spirálovitě a jsou označovány jako spirálová střeva .

    Obojživelníci a plazi mají obvykle jen krátké tlusté střevo v několika smyčkách. Příloha je malý nebo žádný. U obou skupin končí tlusté střevo krátkým konečníkem a poté kloakou. U ptáků existují dvě části tlustého střeva: slepé střevo a konečník. Strukturální rozdíly ovlivňují hlavně slepé střevo, které se u ptáků vytváří ve dvojicích. Slepice a pštrosi mají velké přílohy, zatímco u holubů jsou velmi malé a nemají trávicí funkci a zcela chybí u papoušků, mnoha dravých ptáků a pěvců.

    S výjimkou monotremů jsou savci jedinou skupinou zvířat, u nichž je pohlavní otvor a střevní vývod odděleny ve formě konečníku. Tlusté střevo vykazuje značné rozdíly ve struktuře u savců. Predátoři mají malé slepé střevo, jednoduché tlusté střevo ve tvaru písmene U a krátký konečník , z nichž žádný nemá vazové proužky (tänien). Střeva primátů odpovídají struktuře u lidí, která je podrobně popsána v tomto článku. Někteří býložravci, jako jsou koně nebo býložraví hlodavci, mají naproti tomu velmi velký dodatek, který jim slouží jako fermentační komora. V tlustém střevě, zejména ve vzestupné části ( vzestupném tlustém střevě ), se projevují značné rozdíly ve tvaru, u býložravců je značně zvětšen. Například u koní jsou smyčky vzestupného tračníku uspořádány ve formě dvou pod sebou otevřených podkov, u prasat jsou stočeny do tvaru úlu a u přežvýkavců jsou stočeny do tvaru disku (podrobnosti viz článek o příslušné části tlustého střeva). Počet pásků pásky se také liší v závislosti na druhu. Sloni mají velmi dlouhé střevo o celkové délce asi 25 metrů, z toho 6 metrů v tlustém střevě a 4 metry v konečníku. U velryb lze tenké střevo a tlusté střevo rozlišit pouze na základě buněk epitelu.

    Anatomie tlustého střeva u lidí

    Umístění a struktura

    Tlusté střevo je z velké části umístěno v břišní dutině , kde ohraničuje smyčky tenkého střeva . U většiny lidí začíná v pravém podbřišku , kde se tenké střevo bočně spojuje a tvoří ileocekální chlopeň ( ileocekální chlopeň , Bauhinova chlopně). Pod soutokem tlustého střeva končí slepý, podle této části se nazývá apendicitida ( slepé střevo) . Na konci se slepé střevo zúžilo na slepé střevo (vermiformní slepé střevo) , jehož poloha je variabilní. Nad ileocekální chlopní začíná tlusté střevo ( tlusté střevo ) , které pod játry stoupá (vzestupné tlusté střevo) , pod játry se zlehka ohýbá (Flexura coli dextra) a přes břišní dutinu v levé horní části břicha se pohybuje ( příčný tračník a příčný tračník nazývaný ). Zde se znovu ohýbá (flexura coli sinistra) a sestupuje do pánve (sestupné tlusté střevo) , kde se pak táhne dozadu ve tvaru S (hřbetní) k křížové kosti ( sigmoidní tlusté střevo ) . Tam se ohýbá dolů (kaudálně) , opouští břišní dutinu a tvoří konečník. To se dělí na konečník a řitní kanál . Celková délka tlustého střeva u lidí je asi 1,5 metru.

    Jednotlivé sekce mohou být intraperitoneální, retroperitoneální a extraperitoneální. To znamená polohu ve vztahu k pobřišnici . Orgán leží intraperitoneálně, když je zcela zakrytý pobřišnicí a zavěšen na stěně kmene širokým pruhem ( mezenterie , meso ), což znamená, že se může pohybovat relativně volně. V tlustém střevě to platí pro slepé střevo, slepé střevo, příčný tračník a sigmoidální tračník. Retroperitoneální znamená, že orgán není ze všech stran pokrytý pobřišnicí, ale je připevněn přímo ke stěně kmene na jedné straně. To platí pro vzestupný a sestupný tračník ( vzestupný tračník a sestupný tračník ) a horní konečník. Orgán leží extraperitoneálně, když leží mimo břišní dutinu, a proto není pokryt pobřišnicí. V případě tlustého střeva to platí pro konec konečníku a řitního kanálu.

    Stěna tlustého střeva je charakteristická pro tlusté střevo. Vyznačuje se třemi viditelnými podélnými svaly, které se nazývají ligotavé proužky, srpkovité prohlubně (plicae semilunares) a vyboulení (váčky nebo dveře domu) mezi prohlubněmi (viz část Feinbau ) .

    Krevní zásobení a lymfodrenáž

    Oblast dodávky horní mezenterické tepny (růžová) a dolní mezenterické tepny (modrá). Přívod krve do konečníku není zobrazen.

    Větve tří velkých tepen zásobují úseky tlustého střeva. Dodatek, slepé střevo, vzestupné tračníky a většina příčného tračníku dostávají větve z horní mezenterické tepny , zbytek příčného tlustého střeva, sestupné tlusté střevo, sigmoidní tlusté střevo a horní konečník dostávají větve z dolní mezenterické tepny . Dolní konečník a řitní kanál dostávají krev z vnitřní pudendální tepny . Krev stéká žilami, které probíhají s tepnami a mají stejný název, tj. Horní mezenterická žíla , dolní mezenterická žíla a vnitřní pudendální žíla . První dva tok do portální žíly v játrech , pouze vnitřní pudendal žíla proudí do vnitřní kyčelní žíly , krev, která ústí do dolní duté žíly bez průchodu játry.

    Vzhledem k tomu, že lymfatické cévy obvykle běží s tepnami, lymfatické drenážní oblasti tlustého střeva zhruba odpovídají oblastem zásobování tepnami. Lymfa z oblasti toku horní mezenterické tepny protéká mezenterickými lymfatickými uzlinami na výstupu z tepny z břišní aorty (noduli mesenterici superiores) do střevního kmene , který ústí do cisterny chyli . Lymfatické z oblasti proudění dolní mezenterické tepny dosáhne se cisterna chyli přes lymfatické uzliny u arteriální výstupu (noduli mesenterici inferiores) a přes levou bederní kufru .

    Inervace

    Ve stěně střeva je síť nervových buněk, které koordinují pohyby střeva. Tento takzvaný enterický nervový systém funguje do značné míry autonomně, ale jeho činnost je ovlivněna dvěma částmi autonomního nervového systému : parasympatický nervový systém zvyšuje aktivitu střev, sympatický nervový systém ji snižuje. Podobně jako arteriální zásobení je tlusté střevo inervováno odlišně až krátce před ohybem levé části tlustého střeva než střevo za ním. Parasympatická vlákna pro první část pocházejí z vagového nervu , vlákna pro druhou část pocházejí z nejnižší části míchy a probíhají jako pánevní splanchnické nervy . Oblast, ve které inervace překrývají se nazývá Cannon-Böhm bod .

    Feinbau

    Mikroskopický obraz výstelky tlustého střeva. Krypty jsou rozřezány výše.

    Tlusté střevo vykazuje typickou strukturu stěny gastrointestinálního traktu se čtyřmi vrstvami. Nejvnitřnější vrstvou je sliznice ( sliznice tunica , krátká sliznice ), která se skládá ze tří vrstev: povrch je pokryt epitelem (lamina epithelialis) , který je pokryt volnou pojivovou tkání ( lamina propria sliznice) z je oddělena vrstva buněk hladkého svalstva (lamina muscularis mucosae) . Sliznice spočívá na volné vrstvě pojivové tkáně ( tunica submucosa nebo zkráceně submukóza ). To vede ke vzniku krevních a lymfatických cév na sliznici a obsahuje nervový plexus, submukózní plexus . Slouží také jako posuvná vrstva ke třetí vrstvě stěny, tunica muscularis , která umožňuje orgánu provádět peristaltické pohyby s vnitřní kruhovou svalovou vrstvou (stratum circulare) a vnější podélnou svalovou vrstvou (stratum longitudinal) . Další nervový plexus leží mezi svalovými vrstvami, myenterický plexus , který stejně jako submukózní plexus patří do enterického nervového systému . Čtvrtá vrstva je buď volná pojivová tkáň ( adventitia ) nebo pobřišnice , v závislosti na části tlustého střeva .

    Důležitým strukturálním rozdílem v tenkém střevě je nedostatek střevních klků ; sliznice tlustého střeva má pouze hluboké krypty , které jsou lemovány válcovitými buňkami (vysoce prizmatický epitel) . Mnoho z těchto buněk produkuje mazací hlen, zatímco jiné absorbují vodu a tím zahusťují stolici . Stěna tlustého střeva, stejně jako stěna tenkého střeva, je také zvrásněná. Ty však vznikají lokálním stažením vnitřní kruhové svalové vrstvy, které se v průřezu jeví ve tvaru půlměsíce (odtud latinský název Plicae semilunares ). Mezi stažením tvoří střevní stěna boule , které se nazývají Haustren (německy: Poschen). U některých savců, včetně lidí, je vnější podélná svalová vrstva zesílena na tři silné prameny ( tänien ). Na vnější straně těchto tänien jsou akumulace tukové tkáně (appendices epiploicae) . Vermiformní dodatek se od tohoto vzoru odchyluje . Nemá žádné tänien, ale stejně jako ostatní části trávicího traktu, souvislou vrstvu podélných svalů. Velké lymfatické folikuly se nacházejí v lamina propria sliznice . Místo tänien má konečník souvislou podélnou svalovou vrstvu, žádné dveře a žádné tukové přídavky. U řitního kanálu se epitel konečníku mění na vícevrstvý nekornifikovaný dlaždicový epitel .

    Vývoj a malformace

    Z endodermu , vnitřní zárodečné vrstvy embrya , je původně vytvořena primitivní střevní trubice, na které lze rozlišit přední, střední a zadní střevo. Z dalšího vývoje středního střeva vychází většina tenkého a tlustého střeva včetně prvních dvou třetin příčného tračníku. Zbytek tlustého střeva je tvořen ze zadního střeva, zatímco poslední část řitního kanálu je tvořena invaginací ektodermu . Vývoj střeva také vysvětluje inervaci a zásobování krví: z arterie midgut se stane mezenterická arterie vyšší a z rektální arterie z mezenterické arterie nižší .

    V průběhu vývoje roste stoupající tlusté střevo a sestupné tlusté střevo spolu se zadní stěnou kmene. Ve vzestupném tlustém střevě může být tato fúze neúplná a v extrémních případech k ní nemusí vůbec dojít, takže má stejně jako příčný tračník své vlastní mezentérium . Vzestupného tračníku je pak mimořádně mobilní, volvulus nebo zachycení oček tenkého střeva může nastat. Během embryonálního vývoje se střevo otáčí a „balí“ se do břišní dutiny. V tomto procesu se také mohou vyskytnout chyby, které vedou k tomu, že celé tlusté střevo je na levé straně nebo příčný tračník leží za duodenem. Jak se atrézie nazývá uzavření dutých orgánů: V tlustém střevě jsou nejčastěji postiženy konečník a řitní kanál, v Rektoanalatresie slepě chybí spojení mezi dvěma částmi a tlustým střevem . Konečník je pak často spojen s přilehlými orgány pomocí píštělí . U chlapců je to často močová trubice , u dívek pochva . U vrozeného megakolonu (Hirschsprungova choroba) obvykle chybí nervové buňky v koncové části tlustého střeva, což způsobí stažení svalů v postižené oblasti a uzavření střeva. Střevní obsah se hromadí při zúžení a rozšiřuje tlusté střevo („megakolon“).

    funkce

    Tlusté střevo absorbuje chymu z tenkého střeva, transportuje jej dále, ukládá do konečníku a nakonec jej vylučuje. Přitom z ní odstraňuje více vody resorpcí iontů sodíku . Kromě toho se také podílí na regulaci rovnováhy chloridů a iontů draslíku , přičemž je na rozdíl od tenkého střeva také schopen aktivně vylučovat ionty draslíku. Kromě mastných kyselin s krátkým řetězcem nejsou v tlustém střevě absorbovány žádné živiny. Bakterie tlustého střeva, střevní flóra, hrají důležitou roli při tvorbě těchto mastných kyselin .

    Transport židle

    Ileoceaální chlopně odděluje poslední část tenkého střeva, ileum , od slepého střeva . V klidu je tato klapka částečně uzavřena, takže je možný pomalý průchod buničiny. Přechod chymu z ilea do slepého střeva probíhá intenzivněji při požití potravy: žaludeční distenze vede reflexem ke zvýšené peristaltice ilea a uvolněním hormonu gastrin k uvolnění svěrače svalu patřícího k chlopni . Potravinová kaše je transportována v tenkém střevě poměrně konstantní rychlostí. Tímto způsobem se chyme hromadí před ileocekální chlopní a roztahuje ileum. Bez relaxačního účinku gastrinu způsobí roztažení ilea stah svěrače, takže bez jídla je průchod chymu blokován.

    Po průchodu ileocekálním svěračem se chyma shromažďuje v slepém střevě a ve vzestupném tračníku. Místní pohyb je typický pro všechny části tlustého střeva. Jeden vchod se do určité míry zaplní a poté se smrští a vtlačí jeho obsah do sousedních dveří. Kromě toho lze pozorovat velmi pomalou propulzivní peristaltiku, při které se zúžení mezi dveřmi domu tak říkají směrem k řiti. Segmentační pohyby lze pozorovat ve vzestupném tračníku a příčném tračníku, které míchají stolici. Příležitostná antiperistaltika se vyskytuje v příčném tlustém střevě a vede stolici zpět do slepého střeva. V souvislosti s příjmem potravy dochází k tzv. Hromadné peristaltice: vyvolaná expanzí žaludku se ve středním příčném tlustém střevě vyvíjí peristaltická vlna, která rychle transportuje stolici sestupným tlustým střevem a sigmoidním tlustým střevem do konečníku ( gastrokolický reflex ).

    Stolice je reflexní spuštěna natažení rektální stěny. Podélné svaly konečníku se smršťují, zkracují a zvyšují tlak. Vnitřní svěrač řiti je mimovolně uvolněný. Konečník se může vyprázdnit dobrovolným uvolněním svalu vnějšího svěrače.

    Celková doba průchodu tlustého střeva se velmi liší od člověka k člověku a pohybuje se od 12 do 48 hodin.

    Voda, elektrolyty a absorpce živin

    Tlusté střevo absorbuje méně než 2 litry vody denně než tenké střevo, ale může zvýšit absorpci na 4 až 5 litrů. Transport vody probíhá v zásadě prostřednictvím resorpce sodíkových iontů: Ty jsou aktivně absorbovány, voda pasivně následuje ( osmóza ) . Buňky tlustého střeva, stejně jako buňky tenkého střeva, jsou schopny přijímat ionty sodíku, draslíku a chloridů a v případě chloridů je také vylučovat, i když jsou buněčné mechanismy za nimi odlišné. Dva zásadní rozdíly spočívají v tom, že buňky tlustého střeva absorbují ionty sodíku proti koncentračnímu gradientu a nejen absorbují ionty draslíku, ale také je vylučují. Tlusté střevo tedy hraje důležitou roli při jemné regulaci rovnováhy draslíku. Sacharidy a bílkoviny, které se dostanou do tlustého střeva, jsou zde rozloženy bakteriemi. Tlusté střevo může absorbovat pouze mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které se vytvářejí při tomto procesu.

    Bakteriální kolonizace

    Střeva všech zvířat jsou kolonizována bakteriemi , které společně tvoří střevní flóru . Složení střevní flóry a distribuce bakterií se liší mezi býložravci, masožravci a všežravci. Bakterie žijí v symbióze s hostitelem trávením nestravitelných složek potravy a jejich zpřístupňováním. Protože bakterie musí pracovat anaerobně s vyloučením kyslíku , jedná se o fermentační proces .

    U masožravců a lidí se velká část střevní flóry nachází v tlustém střevě. Při fermentaci kaše produkují především krátké mastné kyseliny, které jsou absorbovány tlustým střevem. Kromě toho existuje vitamin K , který se také vstřebává.

    Zatímco přežvýkavci fermentují ve svém bachoru nestravitelné složky rostlinné potravy, konkrétně celulózu , xylan , pektin a další polysacharidy , tyto procesy probíhají u koní, oslů, většiny lichokopytníků a králíků v slepém střevě a tlustém střevě.

    Druh a množství, tak říkajíc, ekosystém různých bakterií v tlustém střevě je předmětem současného výzkumu. Zde hraje roli strava, ale také přenos z člověka na člověka. Tím je ovlivněn imunitní systém a nemoci; transplantace stolice je jedním z možných zásahů .

    Nemoci tlustého střeva

    Zánět

    Zánět tlustého střeva se běžně nazývá kolitida . Zánět slepého střeva ( apendicitida ) je nejčastějším zánětem břicha. Zánět tlustého střeva je způsoben například infekcemi patogeny, alergiemi , některými léky, radiací, sníženým průtokem krve nebo neznámými faktory, které hrají roli například při vzniku zánětlivých onemocnění střev .

    Infekční kolitida

    V případě gastroenteritidy , tj. Gastrointestinálního zánětu, je obvykle také ovlivněno tlusté střevo. Takový zánět je výsledkem infekce bakteriemi, viry a méně často parazity . Běžnými bakteriálními patogeny jsou speciální typy Escherichia coli ( EHEC , ETEC , EIEC a EPEC ), některé druhy Yersinia a Campylobacter , stejně jako enterosolventní patogeny salmonely a cholery . V některých případech se tuberkulóza projevuje také v tlustém střevě. Malá ohniska infekční gastroenteritidy jsou často způsobena viry, převážně noroviry , častěji rotaviry u malých dětí . Méně časté virové patogeny jsou Astro virus , sapoviruses a lidský adenovirus F . Bakteriální gastroenteritida převládá ve střední Evropě v letních měsících, virová na podzim a v zimě.

    Nemoc, která postihuje pouze tlusté střevo, je úplavice (úplavice). Ve střední Evropě je to hlavně způsobeno Shigella (bakteriální úplavice). Amébová úplavice je rozšířenější v tropických a subtropických oblastech , jejichž patogen Entamoeba histolytica se usazuje hlavně v tlustém střevě a játrech . Pokud je imunitní systém špatný, například u lidí s AIDS , mohou toto onemocnění způsobit další patogeny, včetně některých atypických mykobakterií ( MOTT ), kryptosporidií a hub Candida . Kolitida způsobená reaktivací cytomegaloviru se u pacientů s imunodeficiencí vyskytuje jen zřídka . V tropických oblastech hraje roli také infekce schistosomy . Onemocnění způsobené těmito červy se nazývá schistosomiáza .

    Zánětlivé onemocnění střev

    Endoskopický obraz Crohnovy choroby

    Tyto chronické zánětlivé onemocnění střev obvykle zahrnují Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu , které oba nastat s přibližně stejnou frekvencí v Německu s 5-6 nových případů na 100.000 obyvatel ročně. Je charakterizována trvalou (chronickou) imunitní reakcí ve střevní stěně, ke které dochází ve spurtech. U obou nemocí jsou spouštěče a mechanismy, kterými se nemoc vyvíjí, stále nejasné. V roce 1950 ji Franz Alexander počítal mezi sedm psychosomatických nemocí, „ Svatá sedmička “, tato práce je nyní považována za zastaralou. Mezitím byly také identifikovány genetické faktory, které by mohly hrát roli ve vývoji nemocí. Crohnova choroba a ulcerózní kolitida se liší z hlediska průběhu onemocnění a jeho vzhledu (morfologie).

    Crohnova choroba je zánět celé střevní stěny se všemi vrstvami, a proto se často vyskytují píštěle (například anální píštěle ). V zásadě může být ovlivněn celý zažívací trakt, ale zánět obvykle postihuje koncovou část tenkého střeva ( ileum ) a tlustého střeva. Zánět se nešíří nepřetržitě z místa původu, ale „skáče“ z řezu do řezu. Crohnova choroba se často nehojí úplně a vyznačuje se vysokou mírou recidivy, tj. Opakovaným zánětem.

    U ulcerózní kolitidy je naopak zánět omezen na sliznici. Zánět zpravidla začíná akutně v konečníku a odtud se šíří nepřetržitě do zbytku tlustého střeva. Pokud je postiženo celé tlusté střevo, nazývá se to pankolitida . U přibližně 10 až 20% pankolitidů se vyskytuje tzv. Ileitida zpětného proplachu, při níž se zánět šíří do ilea tenkého střeva. Ulcerózní kolitida je také opakující se, tj. S opakujícími se záchvaty. Mezi útoky se však střevo obvykle zcela zahojí. V průběhu akutního fulminantního průběhu je toxický megakolon vzácnou, ale život ohrožující komplikací s rizikem hnisavé peritonitidy . Ulcerózní kolitida zvyšuje riziko vzniku rakoviny tlustého střeva.

    Dalším špatně prozkoumaným onemocněním je mikroskopická kolitida , kterou lze také považovat za chronické zánětlivé onemocnění střev. Způsobuje vodnatý průjem, ale žádné změny na sliznici, které lze pozorovat pouhým okem nebo endoskopem. Diagnózu lze stanovit pouze mikroskopickým vyšetřením sliznice po biopsii . Rozlišuje se mezi dvěma formami: Lymfocytická kolitida je charakterizována zvýšením určitých imunitních buněk, lymfocytů , v epitelu. Kolagenní kolitida odpovídá lymfocytární kolitidě; kromě toho se pod bazální membránou epitelu sliznice vytvořila vrstva kolagenových vláken .

    Ischemická kolitida

    K ischemické kolitidě dochází, když sliznice tlustého střeva (často kvůli vaskulárnímu zúžení nebo ateroskleróze okluzí ) není vůbec nebo již není dostatečně zásobována krví a je tím poškozena ( mezenterická ischemie ) . Reakcí na poškození tkáně je zánět v postižené oblasti. V tlustém střevě se oběhové poruchy často omezují na menší oblasti a vyskytují se o něco častěji v oblasti ohybu levé části tlustého střeva, protože tato oblast leží na hranici zásobovacích oblastí horních mezenterických tepen a dolních mezenterických tepny a anastomózy mezi zásobovacími oblastmi již kvůli arterioskleróze neexistují, jsou schopny kompenzovat oběhové poruchy. Rektum obvykle není ovlivněno, protože je dostatečně zásobováno z pánevních tepen.

    Kolitida spojená s drogami

    Účinky mnoha léků mohou také poškodit tenké a tlusté střevo a způsobit zánět (enterokolitidu) , jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je kyselina acetylsalicylová nebo ibuprofen , antibiotika , cytostatika a antihypertenziva, jako jsou diuretika . Odhaduje se, že každý desátý zánět (tlustého) střeva je způsoben užíváním NSAID. Po ukončení léčby se zánět uzdraví. Antibiotika inhibují střevní flóru a tím podporují množení patogenních bakterií, zejména Clostridium difficile , jejichž enterotoxiny napadají sliznici tlustého střeva a vedou k zánětu. Kvůli typickým změnám na sliznici se tyto záněty označují jako pseudomembranózní kolitida . Těžký, nekrotizující zánět slepého střeva a vzestupného tračníku, známý jako neutropenická kolitida ( typhlitis ) , může nastat, pokud je počet neutrofilů v krvi výrazně snížen ( neutropenie ), často jako vedlejší účinek chemoterapie cytostatiky .

    Syndrom dráždivého tračníku

    Syndrom dráždivého tračníku je komplex několika gastrointestinální symptomy, které se nechá reagovat s psychologickými stresové faktory v kombinaci, a může dojít také po střevní infekci. Syndrom dráždivého tračníku je diagnóza vyloučení, která je stanovena, když dlouhodobé příznaky, jako jsou bolesti břicha, změny plynu a stolice, nelze sladit s žádnou jinou diagnózou. Asi polovina pacientů s gastrointestinálními potížemi trpí syndromem dráždivého tračníku.

    Divertikulum

    Divertikuly jsou obecně výčnělky stěny dutého orgánu, které jsou nejčastější v tlustém střevě. Rozlišují se skutečné divertikuly a falešné divertikuly (pseudodivertikuly) . V prvním případě se všechny vrstvy stěn podílejí na tvorbě divertikula, v pseudodivertikulách se zpravidla protlačuje přes vrstvy svalů pouze sliznice. Pseudodiverticula může buď stále ležet ve střevní stěně (intramurálně), nebo z ní zcela vyčnívat ( extramurální divertikulum). Asi dvě třetiny divertikul tlustého střeva se vyskytují na sigmoidním tlustém střevě a jsou to obvykle pseudodivertikuly. Častý výskyt divertikul , který nezpůsobuje žádné příznaky, se označuje jako divertikulóza , která se může změnit na divertikulitidu , tj. Hnisavý zánět divertikulu, a musí být léčena. V nejhorším případě se mohou zapálené divertikuly zlomit (perforovat), což může vést k abscesům v břišní dutině a zánětu pobřišnice.

    Nádory

    Nádorové změny ve sliznici na části tlustého střeva, která byla podélně rozříznuta. V levé polovině je sliznice nezměněna, vpravo jsou vidět dva polypy a karcinom (označený jako „Rak“).

    S více než 60 000 novými případy v Německu je tlusté střevo třetím nejčastějším místem rakoviny, kolorektálního karcinomu, po prostatě a mléčné žláze . Příčiny nejsou přesně známy; mezi rizikové faktory patří kouření, sedavý životní styl, obezita, alkohol a červené maso. Kromě toho existují vzácné dědičné formy, jako je familiární adenomatózní polypóza nebo dědičný nepolypózní syndrom kolorektálního karcinomu . Současný model vývoje rakoviny tlustého střeva je založen na sekvenci adenom-karcinom . To znamená, že ve vícestupňovém procesu prostřednictvím genetických změn degeneruje žlázový epitel tlustého střeva: Je potřeba pouze buňka, která se kvůli těmto genetickým změnám nekontrolovaně dělí. První věc, která se vyvíjí, je benigní nádor, adenom , který je při kolonoskopii považován za polyp tlustého střeva . Buňky adenomu jsou však náchylné k dalším genovým mutacím, takže se v určitém okamžiku vyvinou rakovinné buňky, které maligně rostou do okolní tkáně a rychle se dělí. Více než 90% kolorektálních karcinomů vzniká z adenomů, a proto je vždy indikováno odstranění adenomu.

    Nádory pojivové tkáně jsou vzácné, zejména ve srovnání s epiteliálními nádory popsanými výše. Nejběžnější nádory pojivové tkáně jsou nádory tukové tkáně , buněk hladkého svalstva , lymfatických cév a gastrointestinálních stromálních nádorů . Maligní lymfomy , zejména lymfom z plášťových buněk , se mohou projevit jako lymfomatózní polypóza s mnoha polypy v tlustém střevě.

    Neuroendokrinní nádory pocházejí z gastrointestinálního traktu z buněk difúzního neuroendokrinního systému . Jsou velmi vzácné v tlustém střevě, zatímco 13% všech gastrointestinálních neuroendokrinních nádorů se nachází v konečníku, zatímco téměř každá pětina těchto nádorů se nachází v příloze.

    Možnosti vyšetřování

    Endoskopické vyšetření příčného tračníku (normální nález).

    Tlusté střevo lze vyšetřit rukama a prsty, endoskopicky a dalšími zobrazovacími testy .

    Palpace břicha jako součást fyzické prohlídky může odhalit nádory tlustého střeva. Častým vyšetřením je digitální palpace , což je palpace prsty (z latiny digitus , prst). Zkoušející vloží prst (obvykle v rukavici) do konečníku, nahmatá řitní kanál, zkontroluje klidový tón a tlak řitního svěrače během aktivního napětí, zatlačí prst do ampule konečníku a prohmatá ji také. U mužů lze prostatu hodnotit také tímto způsobem . Tímto způsobem lze identifikovat nádory nebo bolestivé oblasti. V neposlední řadě může stolice, krev nebo hnis na prstu naznačovat onemocnění.

    Pro endoskopické vyšetření jsou k dispozici různé metody. Rektoskop je tuhý endoskop, který je vhodný pouze pro hodnocení řitního kanálu a konečníku. Sigmoidoskopie posoudit střeva do sigmatu může být provedena s pružným endoskopu až 60 cm dlouhé. Kolonoskopie (kolonoskopie) je endoskopické vyšetření tračníku s dlouhým endoskopu. Je považován za zlatý standard pro hodnocení sliznice. Pomocí této metody lze popsat nejen viditelné změny, ale lze také odebrat vzorky (provést biopsii ) a provést malé terapeutické zákroky (například odstranění polypu).

    Klasické ultrazvukové vyšetření břicha hraje při hodnocení tlustého střeva podřadnou roli. Je užitečný pro diagnostiku akutní apendicitidy a divertikulitidy. EUS je kombinovaný způsob, kdy se otáčející se sonda se vloží do pružného endoskopu ve střevě. Tím se vytvoří průřezový obraz střeva, pomocí kterého lze posoudit všechny vrstvy stěn.

    Kontrastní vyšetření tlustého střeva

    Konvenční rentgen břicha nabízí rychlou diagnostiku. Je vhodný pro identifikaci volného vzduchu v břišní dutině, který indikuje perforaci dutého orgánu, pro diagnostiku střevní obstrukce (ileus) detekcí hladin vzduchové kapaliny ve střevních kličkách nebo detekce cizích těles nebo zavedených materiálů. Počítačová tomografie umožňuje zhodnotit vrstev stěny tlustého střeva a dalších orgánů a lymfatických uzlin, což je důvod, proč tato metoda pro staging nádorů (staging) se používá. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) se používá u mladých pacientů se zánětlivým onemocněním střev kvůli nedostatečné radiační expozici . Tento postup také hraje roli ve stagingu rakoviny konečníku. Vyšetření kontrastními látkami ztratila na důležitosti v důsledku šíření endoskopických postupů. Používají se, když není možné endoskopické vyšetření, například kvůli silné stenóze lumen střeva. Tuto techniku ​​lze použít například k vizualizaci divertikul. Funkční vyšetření procesu eliminace stolice pomocí kontrastních látek nebo MRI se nazývá defektografie .

    Samotná židle může být také předmětem vyšetřování. Zejména detekce viditelné ( hematochezie ) nebo neviditelné ( guajakový test ) krve ve stolici může být výchozím bodem pro další diagnostiku.

    Chirurgické zákroky

    Chirurgické zákroky lze provádět na tlustém střevě lidí a zvířat.

    Tyto zásahy se u lidí provádějí relativně často. Následující seznam má poskytnout přehled typických chirurgických postupů u lidí. Chirurgická technika se zásadně liší u benigních onemocnění (jako je zánět) a maligních onemocnění. V případě maligních onemocnění, jako jsou nádory, se k odstranění větších částí tlustého střeva a okolní tkáně používají principy onkologické chirurgie, aby se odstranily možné metastázy v lymfatických cévách a uzlinách. Všechny procedury lze provádět otevřeně laparotomií nebo laparoskopicky . V laparoskopicky asistované chirurgii je chirurgická oblast připravena laparoskopicky. Samotná resekce se poté provádí otevřeně chirurgicky. Použitá chirurgická technika závisí na typu onemocnění: zatímco laparoskopie má u benigních onemocnění velký význam, při operacích s kolorektálním karcinomem je již dlouho kontroverzní. Mezitím se však ukázalo, že dlouhodobé výsledky laparoskopie u lokalizovaných nádorů jsou podobné dlouhodobým výsledkům otevřené operace, proto je laparoskopie i v těchto případech zavedeným postupem.

    • Apendektomie : Chirurgické odstranění slepého střeva je běžná operace, která je indikována pro akutní zánět slepého střeva ( apendicitida ). Lze jej provádět otevřeně a laparoskopicky se srovnatelnými výsledky.
    • Ileocekální resekce : Odstranění (resekce) poslední části ilea a slepého střeva může být indikováno v případě omezených benigních změn, například u Crohnovy choroby .
    • Pravá hemikolektomie : Chirurgický postup volby pro karcinomy slepého střeva a vzestupného tračníku , jsou odstraněny také části příčného tračníku za ohybem pravého tlustého střeva. V případě vysoko položených karcinomů v oblasti pravého ohybu tlustého střeva je resekce rozšířena a příčný tračník je odstraněn také za ohybem levého tlustého střeva („rozšířená pravá hemikolektomie“).
    • Levá hemikolektomie : Stejně jako u pravé hemikolektomie odstraňuje levostranná hemikolektomie sestupné tlusté střevo a sigmoidní tlusté střevo, pokud je karcinom vhodně umístěn. Tuto operaci lze také rozšířit tak, aby zahrnovala příčný tračník až po ohyb pravé části tlustého střeva, pokud se nádor nachází v oblasti ohybu levé části tlustého střeva.
    • Příčná resekce tlustého střeva : V případě karcinomů příčného tračníku se dnes běžněji provádí rozšířená hemikolektomie nebo mezisoučetná kolektomie ; příčná resekce tlustého střeva se proto stala vzácnou.
    • Sigma resekce : laparoskopická sigmoidní resekce je standardní postup pro sigmoidní divertikulitidu.
    • Mezisoučetná kolektomie : odstranění tlustého střeva při zachování konečníku. Tyto operace mohou být nezbytné, pokud jsou v různých částech tlustého střeva dva karcinomy.
    • Proktokolektomie : Odstranění tlustého střeva včetně konečníku při zachování análního svěrače může být indikováno u ulcerózní kolitidy a polypózy .
    • Přední rektální resekce: Standardní postup pro karcinom na křižovatce sigmy a konečníku, odstranění sigmoidu a horního konečníku. Rektální ampule je zachována. Pokud je karcinom umístěn hlouběji ve střední třetině konečníku, je konečník zcela odstraněn v tzv. Hluboké přední rektální resekci při zachování svěracího aparátu. V případě velmi hluboko uložených karcinomů je třeba provést resekci svěrače.
    • Abdominoperineální rektální amputace : amputace konečníku včetně odstranění svěrače. Tato operace může být nezbytná v případě hluboce zakořeněné rakoviny konečníku.
    • Hemoroidektomie : chirurgické odstranění výrazných hemoroidů , pro které jsou k dispozici různé techniky.

    Ve veterinární medicíně se chirurgické zákroky provádějí hlavně u koní s kolikou , která často pochází z tlustého střeva. Tady je to především zkroucení , zablokování a invaginace slepého střeva a „velkého tlustého střeva“ (vzestupného tračníku), které lze obvykle opravit pouze chirurgicky. U psů a koček chirurgie, zvláště když jsou případy konečníku , nádory nebo megakolon provádí. Ukotvení sestupného tračníku k zadní stěně kmene ( kolopexie ) lze indikovat jak pro rektální prolaps, tak pro perineální kýly .

    webové odkazy

    Commons : Colon  - sbírka obrázků, videí a zvukových souborů
    Wikislovník: Dvojtečka  - vysvětlení významů, původ slov, synonyma, překlady

    literatura

    Individuální důkazy

    1. ↑ Michael Starck: X střevní trakt. In: W. Westheide, R. Rieger: Speciální zoologie. Část 2. Obratlovci nebo lebky. Spektrum Akademischer Verlag, Mnichov 2004, ISBN 3-8274-0307-3 , s. 139 f.
    2. ^ Alfred Goldschmid: Chondrichthyes, ryby chrupavky. In: W. Westheide, R. Rieger: Speciální zoologie. Část 2. Obratlovci nebo lebky. Spektrum Akademischer Verlag, Mnichov 2004, ISBN 3-8274-0307-3 , s. 207 f.
    3. ↑ a b Alexander Haas: Lissamphibia, obojživelníci. In: W. Westheide, R. Rieger: Speciální zoologie. Část 2. Obratlovci nebo lebky. Spektrum Akademischer Verlag, Mnichov 2004, ISBN 3-8274-0307-3 , s. 315.
    4. ^ Franz-Viktor Salomon a Winnie Achilles: Plazi . In: Franz-Viktor Salomon, Hans Geyer a Uwe Gille (eds.): Anatomy for veterinary medicine . 3. Vydání. Enke, Stuttgart 2015, ISBN 978-3-8304-1288-5 , str. 815-842 .
    5. ^ Franz-Viktor Salomon a Elisabeth Krautwald-Junghanns: Gut . In: Franz-Viktor Salomon, Hans Geyer a Uwe Gille (eds.): Anatomy for veterinary medicine . 3. Vydání. Enke, Stuttgart 2015, ISBN 978-3-8304-1288-5 , str. 779-782 .
    6. ^ Franz-Viktor Salomon: Colon, Intestinum crassum . In: Franz-Viktor Salomon, Hans Geyer a Uwe Gille (eds.): Anatomy for veterinary medicine . 3. Vydání. Enke, Stuttgart 2015, ISBN 978-3-8304-1288-5 , str. 314-326 .
    7. ^ Martin S.Fischer: Proboscidea, Elefanten. In: W. Westheide, R. Rieger: Speciální zoologie. Část 2. Obratlovci nebo lebky. Spectrum Academic Publishing House, Mnichov 2004; ISBN 3-8274-0307-3 , s. 637.
    8. ↑ Milánské podnebí: kytovci, kytovci. In: W. Westheide, R. Rieger: Speciální zoologie. Část 2. Obratlovci nebo lebky. Spectrum Academic Publishing House, Mnichov 2004; ISBN 3-8274-0307-3 , s. 637.
    9. ↑ a b c Gerhard Aumüller a kol.: Anatomie , 2. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2010, ISBN 978-3-13-152862-9 , s. 636 f.
    10. ^ Gerhard Aumüller a kol.: Anatomie , 2. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2010, ISBN 978-3-13-152862-9 , s. 634.
    11. ^ Gerhard Aumüller a kol.: Anatomie , 2. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2010, ISBN 978-3-13-152862-9 , s. 643.
    12. ^ Detlev Drenckhahn (ed.): Anatomie, svazek 1 . 17. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2008, ISBN 978-3-437-42342-0 , s. 690.
    13. ^ Detlev Drenckhahn (ed.): Anatomie, svazek 1 . 17. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2008, ISBN 978-3-437-42342-0 , s. 694.
    14. ↑ Michael Schünke a další: Prometheusův atlas anatomie. Vnitřní orgány . 3. Vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, ISBN 978-3-13-139533-7 , s. 213.
    15. ^ Detlev Drenckhahn (ed.): Anatomie, svazek 1 . 17. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2008, ISBN 978-3-437-42342-0 , s. 691.
    16. ↑ Renate Lüllmann-Rauch: kapesní učebnicová histologie . 4. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, ISBN 978-3-13-129244-5 , s. 386 f.
    17. ↑ Renate Lüllmann-Rauch: histologie kapesních učebnic . 4. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, ISBN 978-3-13-129244-5 , s. 407 f.
    18. ↑ Renate Lüllmann-Rauch: histologie kapesních učebnic . 4. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, ISBN 978-3-13-129244-5 , s. 409.
    19. ^ Detlev Drenckhahn (ed.): Anatomie, svazek 1 . 17. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2008, ISBN 978-3-437-42342-0 , s. 692.
    20. ↑ Renate Lüllmann-Rauch: histologie kapesních učebnic . 4. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, ISBN 978-3-13-129244-5 , s. 410 f.
    21. ^ Thomas W. Sadler: Lékařská embryologie . Z angličtiny přeložil Ulrich Drews. 11. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-13-446611-9 , s. 295.
    22. ^ Thomas W. Sadler: Lékařská embryologie . Z angličtiny přeložil Ulrich Drews. 11. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-13-446611-9 , s. 302 f.
    23. ^ A b Thomas W. Sadler: Lékařská embryologie . Z angličtiny přeložil Ulrich Drews. 11. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-13-446611-9 , s. 293, s. 303.
    24. ^ Thomas W. Sadler: Lékařská embryologie . Z angličtiny přeložil Ulrich Drews. 11. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2008, ISBN 978-3-13-446611-9 , s. 299 f.
    25. ^ B Gerard J. Tortora, Bryan H. Derrickson: anatomie a fyziologie . Překlad upravil Axel Pries. Wiley-VCH, Weinheim 2006, ISBN 978-3-527-31547-5 , s. 1084.
    26. ↑ a b Erwin-Josef Speckmann, Jürgen Hescheler, Rüdiger Köhling (editor): Fyziologie . 6. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2013, ISBN 978-3-437-41319-3 , s. 533.
    27. ^ Gerard J. Tortora, Bryan H. Derrickson: Anatomie a fyziologie . Překlad upravil Axel Pries. Wiley-VCH, Weinheim 2006, ISBN 978-3-527-31547-5 , s. 1085.
    28. ^ Michael Gekle a kol.: Fyziologie . Thieme, Stuttgart 2010, ISBN 978-3-13-144981-8 , s. 466 a násl.
    29. ↑ a b c Georg Fuchs: Obecná mikrobiologie , 9. vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2014, ISBN 978-3-13-444609-8 , s. 632.
    30. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 582, s. 600.
    31. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 600 f.
    32. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 602.
    33. ↑ Gerd Herold a kolegové: Internal Medicine 2013 . Self-publishing, Cologne 2013, ISBN 978-3-9814660-2-7 , s. 477.
    34. ^ Herbert Renz-Polster, Steffen Krautzig (ed.): Základní učebnice interní medicíny . 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2013, ISBN 978-3-437-41114-4 , s. 550.
    35. ↑ Gerd Herold a kolegové: Internal Medicine 2013 . Self-publishing, Cologne 2013, ISBN 978-3-9814660-2-7 , s. 480.
    36. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 603.
    37. ↑ Gerd Herold a kolegové: Internal Medicine 2013 . Self-publishing, Cologne 2013, ISBN 978-3-9814660-2-7 , s. 481.
    38. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 604.
    39. ↑ a b Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 607.
    40. ^ Herbert Renz-Polster, Steffen Krautzig (ed.): Základní učebnice interní medicíny . 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2013, ISBN 978-3-437-41114-4 , s. 549.
    41. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 608.
    42. ↑ Gerd Herold a kolegové: Internal Medicine 2013 . Self-publishing, Cologne 2013, ISBN 978-3-9814660-2-7 , s. 485 f.
    43. ↑ Gerd Herold a kolegové: Internal Medicine 2013 . Self-publishing, Cologne 2013, ISBN 978-3-9814660-2-7 , s. 486.
    44. ^ Rakovina v Německu 2009/2010. 9. vydání. Robert Koch Institute (ed.) A společnost epidemiologických registrů rakoviny v Německu eV (ed.). Berlin 2013, s. 18 online , přístup 2. července 2015.
    45. ^ Rakovina v Německu 2009/2010. 9. vydání. Institut Roberta Kocha (vyd.) A společnost epidemiologických registrů rakoviny v Německu eV (vyd.). Berlin 2013, s. 36 online , přístup 2. července 2015.
    46. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 612.
    47. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 615.
    48. ^ Werner Böcker a kol.: Pathology , 5. vydání. Urban & Fischer, Mnichov 2012, ISBN 978-3-437-42384-0 , s. 347.
    49. ↑ a b c Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 706.
    50. ^ A b Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 684.
    51. ^ Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 682.
    52. ^ Maximilian Reiser, Fritz-Peter Kuhn, Jürgen Debus: Radiologie . 3. Vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011, ISBN 978-3-13-125323-1 , s. 434.
    53. ^ Maximilian Reiser, Fritz-Peter Kuhn, Jürgen Debus: Radiologie . 3. Vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011, ISBN 978-3-13-125323-1 , s. 435.
    54. ^ Maximilian Reiser, Fritz-Peter Kuhn, Jürgen Debus: Radiologie . 3. Vydání. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011, ISBN 978-3-13-125323-1 , s. 439.
    55. ↑ a b c Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 687.
    56. ^ J. Reibetanz, C.-T. Gerber: Laparoskopická vs. otevřená chirurgie pro kolorektální karcinom. 10leté výsledky studie CLASICC . In: Chirurg . Sv. 84, č. 3, 2013, s. 234, doi: 10,1007 / s00104-013-2465-4 .
    57. ^ Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 689.
    58. ^ Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 685.
    59. ^ Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 721 f.
    60. ^ Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 722.
    61. ^ Jörg Siewert, Hubert Stein: Chirurgie . 9. vydání. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-642-11330-7 , s. 710.
    62. ↑ Hanns-Jürgen Wintzer: Nemoci koně: průvodce pro studium a praxi . Georg Thieme, Stuttgart 1999, ISBN 978-3-8263-3280-7 , str. 220-227 .
    63. ↑ Cheryl S. Hedlund: Chirurgie tlustého střeva . In: Theresa Welch Fossum (ed.): Chirurgie malých zvířat . 2. vydání. Mosby, St. Louis 2002, ISBN 0-323-01238-8 , str. 398-415 .
    Tento článek byl přidán do seznamu vynikajících článků v této verzi 28. října 2015 .